Der Versuch, sich im US-amerikanischen Krankenversicherungssystem zurechtzufinden, fühlt sich an, als würde man mit verbundenen Augen eine Kugel aus Weihnachtslichtern entwirren. Es ist chaotisch, frustrierend und man verliert leicht den Überblick. Wenn Sie zu den 87,8 Prozent der Amerikaner gehören, die 2017 eine Krankenversicherung hatten, denken Sie wahrscheinlich, dass Sie das im Griff haben. Sie wissen, was abgedeckt ist. Sie wissen, was Sie bezahlen werden.
Denken Sie noch einmal darüber nach.
Ein schlimmer Unfall oder ein unerwarteter Notfalleingriff kann Ihre Ersparnisse zunichtemachen, wenn Sie das Kleingedruckte falsch verstehen. Das System ist voller Schlupflöcher. Selbst wenn Sie glauben, ein Experte für Ihre Police zu sein, könnten Sie diese sechs häufigen Deckungslücken schockieren.
Welche Staaten verlangen eine private Versicherung zur Abdeckung von Hörgeräten?
Hörverlust ist die häufigste Behinderungserkrankung in den Vereinigten Staaten. Ungefähr 48 Millionen Amerikaner leiden darunter. Im Alter von 65 Jahren ist jeder Dritte betroffen. Trotz dieser Prävalenz ist die Abdeckung spärlich.
Medicare, das staatliche Sicherheitsnetz für ältere Amerikaner, deckt Hörgeräte normalerweise nicht ab. Die meisten privaten Arbeitgeberpläne und Einzelpolicen folgen diesem Beispiel. Sie könnten für eine Anhörungsuntersuchung bezahlen. Sie zahlen selten für das Gerät selbst. Versicherungsgesellschaften klassifizieren Hörgeräte als „Wahlhörgeräte“.
Es gibt nur sehr wenige Ausnahmen. Nur vier Staaten schreiben vor, dass private Versicherungspläne Hörgeräte sowohl für Erwachsene als auch für Kinder abdecken:
- Arkansas
- Connecticut
- New Hampshire
- Rhode Island
Weitere 18 Bundesstaaten verlangen Versicherungsschutz für Hörgeräte von Kindern. Wisconsin ist der einzige Bundesstaat, der ausdrücklich eine Deckung für Cochlea-Implantate vorschreibt. Wenn Sie außerhalb dieser Gerichtsbarkeiten leben, zahlen Sie wahrscheinlich aus eigener Tasche für etwas, das eine grundlegende medizinische Notwendigkeit darstellen sollte.
Warum zahlt Medicare nicht für die Langzeitpflege im Pflegeheim?
Dies ist eine der größten Ironien im amerikanischen Gesundheitswesen. Weder Medicare noch eine normale Privatversicherung helfen bei der Finanzierung der Langzeitpflege in einem Pflegeheim.
Medicare könnte kurze Aufenthalte in qualifizierten Pflegeeinrichtungen zur Rehabilitation abdecken. Wenn Sie sich eine Hüfte brechen und Physiotherapie benötigen, werden sie dafür bezahlt. Aber sie werden nicht für die „Sorgepflege“ aufkommen. Dies ist die tägliche Hilfe, die die meisten Menschen mit Pflegeheimen assoziieren – Anziehen, Baden, Füttern.
Um dies abzudecken, benötigen Sie eine separate Pflegeversicherung. Diese Policen sind teuer und mit zunehmendem Alter oft schwer zu qualifizieren.
Wie können sich Menschen Pflegeheime leisten? Karen Pollitz, Senior Fellow bei der Kaiser Family Foundation, erklärt, dass Medicaid das einzige Programm ist, das einen Teil dieser Kosten übernimmt. Aber es gibt einen Haken. Sie müssen Ihr Vermögen zunächst auf Armutsniveau reduzieren.
„Man muss sich in Armut begeben und Medicaid-Leistungen zahlen, und dann werden die Rechnungen bezahlt“, sagt Pollitz. Es ist eine brutale finanzielle Prüfung, bevor der Staat eingreift.
Werden experimentelle Therapien von der Versicherung übernommen?
Die USA sind weltweit führend bei medizinischen Innovationen. Forscher entwickeln ständig neue Therapien für Krebs, Demenz und mehr. Der Zugang zu diesen Behandlungen ist jedoch nicht garantiert.
Sofern Sie nicht für eine klinische Studie ausgewählt werden – und selbst dann könnten Sie in der Placebogruppe landen – werden Sie wahrscheinlich selbst für nicht von der FDA zugelassene Therapien bezahlen. Versicherungsgesellschaften zögern, experimentelle Medikamente zu übernehmen. Sie wollen nachgewiesene Ergebnisse.
Es gibt seltene Ausnahmen. Sie und Ihr Arzt können bei Ihrer Versicherung die Kostenübernahme für eine experimentelle Therapie beantragen, wenn diese günstiger ist als die herkömmliche Behandlung. Wenn der Versicherer sieht, dass das neue Medikament ihm auf lange Sicht Geld spart, könnte er zustimmen. Aber es ist schwierig, diesen Kampf zu gewinnen.
Garantieren netzwerkinterne Krankenhäuser netzwerkinterne Ärzte?
Hier entstehen überraschende Arztrechnungen. Laut Pollitz ist es eine der häufigsten Ursachen für unbezahlte Rechnungen.
Hier ist die Falle: Das Krankenhaus ist in Ihrem Netzwerk. Die Anlage ist überdacht. Aber der Arzt, der Ihre Operation durchführt, ist es nicht.
Viele Versicherungspolicen begrenzen Ihre Selbstbeteiligungskosten für netzinterne Anbieter. Einige Policen decken jedoch null Prozent der Kosten außerhalb des Netzwerks ab. Wenn Sie sich einer Operation in einem Krankenhaus innerhalb des Netzwerks unterziehen, befindet sich der Anästhesist oder Pathologe möglicherweise außerhalb des Netzwerks. Sie arbeiten im Krankenhaus, sind dort aber nicht angestellt.
Ihre Versicherung kann den Anspruch auf ihre Leistungen ablehnen. Sie erhalten die volle Rechnung.
„Es sei denn, Sie sind wach genug, um den Arzt zu fragen, bevor er den Raum betritt: ‚Moment mal! An welchen Plänen nehmen Sie teil?‘ „Es besteht eine gute Chance, dass Sie am Ende mindestens eine überraschende Arztrechnung erhalten“, warnt Pollitz. Es ist nahezu unmöglich, jeden Anbieter im Raum zu überprüfen, bevor Sie sich einer Narkose unterziehen.
Deckt die Krankenversicherung IVF- und Unfruchtbarkeitsbehandlungen ab?
Unfruchtbarkeit betrifft viele Paare. Dennoch ist die Abdeckung begrenzt. Nur 15 Bundesstaaten haben Gesetze, die die Behandlung von Unfruchtbarkeit in Versicherungsplänen vorschreiben. Einige dieser Staaten schließen die In-vitro-Fertilisation (IVF) ausdrücklich aus.
IVF ist teuer. Eine einzelne Runde kostet zwischen 12.000 und 15.000 US-Dollar. Auch die Erfolgsquote ist nicht hoch. Nach nur einer Runde beträgt die Schwangerschaftsrate nur noch 29 Prozent.
Versicherungen übernehmen oft die Kosten für Unfruchtbarkeitstests, weil diese günstiger sind. Sie wollen wissen, warum Sie nicht schwanger werden können. Sie sind weniger bereit, für die eigentliche Behandlung zu zahlen. Wenn Sie in einem Staat ohne Mandat leben, müssen Sie den Prozess möglicherweise selbst finanzieren.
Ist eine LASIK-Operation von der Versicherung abgedeckt?
LASIK gilt als optional oder kosmetisch. Ebenso wie die Fettabsaugung wird sie in der Regel nicht von der Krankenkasse übernommen. Es korrigiert Kurzsichtigkeit, Weitsichtigkeit und Astigmatismus.
Wenn Sie über eine Sehkraftversicherung verfügen, die oft eine Zusatzversicherung zur Krankenversicherung ist, haben Sie möglicherweise einen gewissen Versicherungsschutz. Aber das erstreckt sich meist auch auf Brillen oder Kontaktlinsen. Das sind günstigere Alternativen. Versicherungsgesellschaften bevorzugen das Tragen von Linsen statt einer Operation.
Es gibt zwei Möglichkeiten, potenziell Versicherungsschutz zu erhalten:
- Rabatte: Die meisten Versicherer haben mit LASIK-Anbietern ermäßigte Tarife ausgehandelt. Sie zahlen weniger, aber es geht trotzdem aus eigener Tasche.
- Medizinische Notwendigkeit: Wenn Sie nachweisen können, dass eine LASIK für die Arbeitsleistung, beispielsweise für den Militärdienst, notwendig ist, zahlen einige Versicherer möglicherweise. Es ist nicht garantiert, aber es ist eine Möglichkeit.
Arzneimittelformulare verstehen
Jede Versicherungsgesellschaft führt ein Formular. Dies ist eine Liste der Medikamente, die sie abdecken, und der Stufe, der sie zugeordnet sind.
Arzneimittel höherer Stufen sind technisch abgedeckt. Sie sind jedoch mit höheren Zuzahlungen verbunden. Versicherungsgesellschaften streichen häufig Markenmedikamente aus ihren Rezepturen, wenn eine generische Option verfügbar ist. Möglicherweise schließen sie auch Geschäfte mit Konkurrenzmedikamenten ab.
Wenn Ihre Versicherung Ihr Lieblingsrezept kürzt, haben Sie zwei Möglichkeiten. Zahlen Sie aus eigener Tasche. Oder bitten Sie Ihren Arzt, eine Ausnahmegenehmigung zu beantragen. Letzteres erfordert Zeit und Mühe. Ersteres braucht Geld.
Das System ist nicht auf Einfachheit ausgelegt. Es dient der Kostenverwaltung für den Versicherer. Nur wenn Sie diese Lücken verstehen, können Sie sich schützen. Sie kaufen nicht nur eine Versicherung. Sie navigieren durch ein komplexes Labyrinth aus Ausschlüssen und Ausnahmen. Ein Fehltritt kann dazu führen, dass Sie eine Rechnung erhalten, die Sie nicht bezahlen können. Die Frage ist nicht, ob Sie Ihre Politik verstehen. Die Frage ist, ob Sie verstehen, was darin nicht abgedeckt ist.
