Tratar de navegar por el sistema de seguro médico de Estados Unidos es como desenredar una bola de luces navideñas con los ojos vendados. Es complicado, frustrante y fácil perderse. Si usted es parte del 87,8 por ciento de los estadounidenses que tenían seguro médico en 2017, probablemente piense que lo controla. Sabes lo que está cubierto. Ya sabes lo que pagarás.
Piensa de nuevo.
Un accidente grave o un procedimiento de emergencia inesperado pueden acabar con sus ahorros si no comprende bien la letra pequeña. El sistema está plagado de lagunas. Incluso si cree que es un experto en su póliza, estas seis lagunas comunes en la cobertura pueden sorprenderlo.
¿Qué estados exigen un seguro privado para cubrir los audífonos?
La pérdida de audición es la condición incapacitante más común en los Estados Unidos. Aproximadamente 48 millones de estadounidenses la padecen. A los 65 años, una de cada tres personas se ve afectada. A pesar de esta prevalencia, la cobertura es escasa.
Medicare, la red de seguridad federal para los estadounidenses mayores, normalmente no cubre los audífonos. La mayoría de los planes de empleadores privados y las pólizas individuales hacen lo mismo. Es posible que paguen por un examen de audición. Rara vez pagan por el dispositivo en sí. Las compañías de seguros clasifican los audífonos como “optativos”.
Hay muy pocas excepciones. Sólo cuatro estados exigen que los planes de seguro privados cubran audífonos tanto para adultos como para niños:
-Arkansas
– Connecticut
– Nuevo Hampshire
– Rhode Island
Otros 18 estados exigen cobertura para los audífonos infantiles. Wisconsin es el único estado que exige explícitamente cobertura para implantes cocleares. Si vive fuera de estas jurisdicciones, probablemente esté pagando de su bolsillo lo que debería ser una necesidad médica básica.
¿Por qué Medicare no paga la atención a largo plazo en un hogar de ancianos?
Ésta es una de las mayores ironías de la atención sanitaria estadounidense. Ni Medicare ni el seguro privado estándar ayudarán a pagar la atención a largo plazo en un asilo de ancianos.
Medicare podría cubrir estadías cortas en centros de enfermería especializada para rehabilitación. Si te rompes la cadera y necesitas fisioterapia, te pagarán. Pero no pagarán por el “cuidado de custodia”. Ésta es la asistencia diaria que la mayoría de la gente asocia con los hogares de ancianos: vestirse, bañarse y alimentarse.
Para cubrir esto, necesita un seguro de cuidados a largo plazo independiente. Estas pólizas son costosas y, a menudo, es difícil calificar para ellas a medida que envejece.
Entonces, ¿cómo puede la gente pagar las residencias de ancianos? Karen Pollitz, investigadora principal de la Kaiser Family Foundation, explica que Medicaid es el único programa que paga una parte de estos costos. Pero hay un problema. Primero debe gastar sus activos hasta niveles de pobreza.
“Tienes que gastar hasta los niveles de pobreza de Medicaid y luego las facturas se pagarán en ese momento”, dice Pollitz. Es una prueba financiera brutal antes de que el Estado intervenga.
¿Las terapias experimentales están cubiertas por el seguro?
Estados Unidos lidera el mundo en innovación médica. Los investigadores desarrollan constantemente nuevas terapias para el cáncer, la demencia y más. Pero el acceso a estos tratamientos no está garantizado.
A menos que lo seleccionen para un ensayo clínico (e incluso entonces, podría terminar en el grupo de placebo), probablemente usted mismo pagará las terapias no aprobadas por la FDA. Las compañías de seguros dudan en cubrir los medicamentos experimentales. Quieren resultados probados.
Hay raras excepciones. Usted y su médico pueden solicitar a su aseguradora que cubra una terapia experimental si es más barata que el tratamiento convencional. Si la aseguradora ve que el nuevo medicamento le permitirá ahorrar dinero a largo plazo, podría estar de acuerdo. Pero ésta es una batalla difícil de ganar.
¿Los hospitales dentro de la red garantizan médicos dentro de la red?
Aquí es donde nacen las facturas médicas sorpresa. Según Pollitz, es una de las fuentes más comunes de facturas impagas.
Aquí está la trampa: el hospital está en su red. La instalación está cubierta. Pero el médico que realiza su cirugía no lo es.
Muchas pólizas de seguro limitan los costos de bolsillo de los proveedores dentro de la red. Pero algunas pólizas cubren el cero por ciento de los costos fuera de la red. Si le realizan una cirugía en un hospital dentro de la red, es posible que el anestesiólogo o patólogo esté fuera de la red. Trabajan en el hospital pero no son empleados de él.
Su seguro puede negar el reclamo por sus servicios. Obtienes la factura completa.
“A menos que esté lo suficientemente despierto como para preguntarle al médico antes de que entre a la habitación: ‘¡Espera un minuto! ¿En qué planes participarás?’ Hay muchas posibilidades de que termines con al menos una factura médica sorpresa”, advierte Pollitz. Es casi imposible verificar a todos los proveedores en la sala antes de recibir anestesia.
¿El seguro médico cubre los tratamientos de FIV y de infertilidad?
La infertilidad afecta a muchas parejas. Sin embargo, la cobertura es limitada. Sólo 15 estados tienen leyes que exigen el tratamiento de la infertilidad en los planes de seguro. Algunos de esos estados excluyen explícitamente la fertilización in vitro (FIV).
La FIV es cara. Una sola ronda cuesta entre 12.000 y 15.000 dólares. La tasa de éxito tampoco es alta. Después de sólo una ronda, la tasa de embarazo es sólo del 29 por ciento.
Las compañías de seguros suelen cubrir las pruebas de infertilidad porque son más económicas. Quieren saber por qué no puedes concebir. Están menos dispuestos a pagar por el tratamiento real. Si vive en un estado sin mandato, es posible que deba autofinanciar el proceso.
¿La cirugía LASIK está cubierta por el seguro?
LASIK se considera electivo o cosmético. Al igual que la liposucción, no suele estar cubierta por el seguro médico estándar. Corrige la miopía, la hipermetropía y el astigmatismo.
Si tiene un seguro de la vista, que suele ser un complemento del seguro médico, es posible que tenga cierta cobertura. Pero eso suele extenderse a las gafas o lentes de contacto. Estas son alternativas más económicas. Las compañías de seguros prefieren que usted use lentes en lugar de someterse a una cirugía.
Hay dos formas de obtener cobertura potencial:
- Descuentos: La mayoría de las aseguradoras han negociado tarifas con descuento con proveedores de LASIK. Pagas menos, pero sigue siendo un gasto de tu bolsillo.
- Necesidad médica: Si puede demostrar que LASIK es necesario para el desempeño laboral, como por ejemplo para el servicio militar, algunas aseguradoras podrían pagar. No está garantizado, pero es una posibilidad.
Comprensión de los formularios de medicamentos
Cada compañía de seguros mantiene un formulario. Esta es una lista de los medicamentos que cubren y el nivel en el que se encuentran.
Los medicamentos de nivel superior están técnicamente cubiertos. Pero vienen con copagos más altos. Las compañías de seguros frecuentemente eliminan los medicamentos de marca de sus formularios si hay una opción genérica disponible. También pueden llegar a acuerdos con medicamentos de la competencia.
Si su seguro reduce su receta favorita, le quedan dos opciones. Pague de su bolsillo. O pídale a su médico que solicite una exención. Esto último requiere tiempo y esfuerzo. El primero acepta dinero.
El sistema no está diseñado para ser simple. Está diseñado para gestionar los costes de la aseguradora. Comprender estas brechas es la única manera de protegerse. No sólo estás comprando un seguro. Estás navegando por un complejo laberinto de exclusiones y excepciones. Un paso en falso puede dejarle con una factura que no puede pagar. La cuestión no es si comprende su política. La pregunta es si comprende lo que no cubre.
