Mencoba menavigasi sistem asuransi kesehatan AS terasa seperti melepaskan bola lampu Natal sambil menutup mata. Itu berantakan, membuat frustrasi, dan mudah tersesat. Jika Anda adalah bagian dari 87,8 persen orang Amerika yang memiliki asuransi kesehatan pada tahun 2017, Anda mungkin mengira Anda sudah bisa mengendalikannya. Anda tahu apa yang tercakup. Anda tahu apa yang akan Anda bayar.
Pikirkan lagi.
Satu kecelakaan buruk atau prosedur darurat yang tidak terduga dapat menghabiskan tabungan Anda jika Anda salah memahami ketentuannya. Sistem ini penuh dengan celah. Sekalipun Anda yakin bahwa Anda ahli dalam kebijakan Anda, enam kesenjangan umum dalam cakupan ini mungkin akan mengejutkan Anda.
Negara Bagian Mana yang Memerlukan Asuransi Swasta untuk Menanggung Alat Bantu Dengar?
Gangguan pendengaran adalah kondisi disabilitas yang paling umum terjadi di Amerika Serikat. Sekitar 48 juta orang Amerika menderita penyakit ini. Pada usia 65 tahun, satu dari setiap tiga orang terkena penyakit ini. Meskipun prevalensinya tinggi, cakupannya masih terbatas.
Medicare, jaring pengaman federal untuk lansia Amerika, biasanya tidak mencakup alat bantu dengar. Sebagian besar rencana perusahaan swasta dan kebijakan individu juga mengikuti hal yang sama. Mereka mungkin membayar untuk ujian pendengaran. Mereka jarang membayar untuk perangkat itu sendiri. Perusahaan asuransi mengklasifikasikan alat bantu dengar sebagai “pilihan”.
Hanya ada sedikit pengecualian. Hanya empat negara bagian yang mengamanatkan bahwa rencana asuransi swasta mencakup alat bantu dengar untuk orang dewasa dan anak-anak:
- Arkansas
- Connecticut
- New Hampshire
- Pulau Rhode
18 negara bagian lainnya mewajibkan cakupan untuk alat bantu dengar anak-anak. Wisconsin adalah satu-satunya negara bagian yang secara eksplisit mewajibkan cakupan implan koklea. Jika Anda tinggal di luar yurisdiksi ini, kemungkinan besar Anda harus mengeluarkan biaya sendiri untuk memenuhi kebutuhan medis dasar.
Mengapa Medicare Tidak Membayar Perawatan Panti Jompo Jangka Panjang?
Ini adalah salah satu ironi terbesar dalam layanan kesehatan Amerika. Baik Medicare maupun asuransi swasta standar tidak akan membantu membayar perawatan panti jompo jangka panjang.
Medicare mungkin menanggung biaya kunjungan singkat di fasilitas perawatan terampil untuk rehabilitasi. Jika pinggul Anda patah dan memerlukan terapi fisik, mereka akan membayarnya. Namun mereka tidak akan membayar untuk “perawatan hak asuh”. Ini adalah bantuan sehari-hari yang diasosiasikan kebanyakan orang dengan panti jompo—pakaian, mandi, makan.
Untuk menutupi hal ini, Anda memerlukan asuransi perawatan jangka panjang yang terpisah. Polis-polis ini mahal dan seringkali sulit dipenuhi seiring bertambahnya usia.
Jadi bagaimana orang membeli panti jompo? Karen Pollitz, peneliti senior di Kaiser Family Foundation, menjelaskan bahwa Medicaid adalah satu-satunya program yang membayar sebagian dari biaya ini. Tapi ada batasannya. Anda harus menghabiskan aset Anda hingga mencapai tingkat kemiskinan terlebih dahulu.
“Anda harus mengeluarkan uang Anda sendiri ke tingkat kemiskinan Medicaid dan kemudian tagihannya akan terbayar pada saat itu,” kata Pollitz. Ini adalah ujian finansial yang brutal sebelum negara mengambil tindakan.
Apakah Terapi Eksperimental Ditanggung Asuransi?
AS memimpin dunia dalam inovasi medis. Para peneliti terus mengembangkan terapi baru untuk kanker, demensia, dan banyak lagi. Namun akses terhadap perawatan ini tidak dijamin.
Kecuali jika Anda terpilih untuk uji klinis—dan bahkan kemudian, Anda mungkin termasuk dalam kelompok plasebo—Anda kemungkinan besar akan membayar sendiri terapi yang tidak disetujui FDA. Perusahaan asuransi ragu-ragu untuk menanggung obat-obatan eksperimental. Mereka menginginkan hasil yang terbukti.
Ada pengecualian yang jarang terjadi. Anda dan dokter Anda dapat mengajukan petisi kepada perusahaan asuransi Anda untuk menanggung biaya terapi eksperimental jika biayanya lebih murah dibandingkan pengobatan konvensional. Jika perusahaan asuransi melihat bahwa obat baru ini akan menghemat uang mereka dalam jangka panjang, mereka mungkin setuju. Namun ini adalah pertarungan yang sulit untuk dimenangkan.
Apakah Rumah Sakit Dalam Jaringan Menjamin Dokter Dalam Jaringan?
Di sinilah lahirnya tagihan medis yang mengejutkan. Ini adalah salah satu sumber paling umum dari tagihan yang belum dibayar, menurut Pollitz.
Inilah jebakannya: Rumah sakit ada di jaringan Anda. Fasilitas ini tercakup. Tapi dokter yang melakukan operasi Anda bukan.
Banyak polis asuransi membatasi biaya yang harus Anda keluarkan untuk penyedia dalam jaringan. Namun beberapa kebijakan mencakup nol persen biaya di luar jaringan. Jika Anda menjalani operasi di rumah sakit dalam jaringan, ahli anestesi atau ahli patologi mungkin berada di luar jaringan. Mereka bekerja di rumah sakit tetapi tidak dipekerjakan oleh rumah sakit tersebut.
Asuransi Anda mungkin menolak klaim atas layanan mereka. Anda mendapatkan tagihan penuh.
“Kecuali jika Anda cukup bangun untuk bertanya kepada dokter sebelum mereka masuk ke dalam ruangan, ‘Tunggu sebentar! Apa rencana Anda untuk berpartisipasi?’ Ada kemungkinan besar Anda akan mendapatkan setidaknya satu tagihan medis yang mengejutkan,” Pollitz memperingatkan. Hampir tidak mungkin untuk memverifikasi setiap penyedia layanan di ruangan sebelum Anda menjalani anestesi.
Apakah Asuransi Kesehatan Menjamin Perawatan IVF dan Infertilitas?
Infertilitas mempengaruhi banyak pasangan. Namun, cakupannya terbatas. Hanya 15 negara bagian yang memiliki undang-undang yang mewajibkan pengobatan infertilitas dalam rencana asuransi. Beberapa negara bagian tersebut secara eksplisit mengecualikan fertilisasi in vitro (IVF).
IVF itu mahal. Satu putaran berharga antara $12.000 dan $15.000. Tingkat keberhasilannya juga tidak tinggi. Dalam satu kali putaran saja, angka kehamilannya hanya 29 persen.
Perusahaan asuransi sering kali menanggung biaya tes infertilitas karena lebih murah. Mereka ingin tahu mengapa Anda tidak bisa hamil. Mereka kurang bersedia membayar untuk pengobatan yang sebenarnya. Jika Anda tinggal di negara bagian tanpa mandat, Anda mungkin harus mendanai sendiri prosesnya.
Apakah Operasi LASIK Ditanggung Asuransi?
LASIK dianggap opsional atau kosmetik. Seperti sedot lemak, biasanya tidak ditanggung oleh asuransi kesehatan standar. Ini mengoreksi rabun jauh, rabun jauh, dan astigmatisme.
Jika Anda memiliki asuransi penglihatan, yang sering kali merupakan tambahan pada asuransi kesehatan, Anda mungkin mempunyai perlindungan tertentu. Namun hal ini biasanya juga berlaku pada kacamata atau lensa kontak. Ini adalah alternatif yang lebih murah. Perusahaan asuransi lebih memilih Anda memakai lensa daripada menjalani operasi.
Ada dua cara untuk berpotensi mendapatkan liputan:
- Diskon: Sebagian besar perusahaan asuransi telah menegosiasikan potongan harga dengan penyedia LASIK. Anda membayar lebih sedikit, tetapi masih keluar dari kantong.
- Kebutuhan Medis: Jika Anda dapat membuktikan bahwa LASIK diperlukan untuk melakukan pekerjaan, misalnya untuk dinas militer, beberapa perusahaan asuransi mungkin akan membayarnya. Hal ini tidak dijamin, namun merupakan suatu kemungkinan.
Pengertian Formularium Obat
Setiap perusahaan asuransi mempunyai formularium. Ini adalah daftar obat-obatan yang dicakupnya dan tingkat penempatannya.
Obat-obatan dengan tingkat yang lebih tinggi secara teknis tercakup. Namun mereka datang dengan bayaran bersama yang lebih tinggi. Perusahaan asuransi sering kali menghapus obat-obatan bermerek dari formularium mereka jika tersedia pilihan generik. Mereka mungkin juga membuat kesepakatan dengan obat-obatan pesaing.
Jika asuransi Anda memotong resep favorit Anda, Anda memiliki dua pilihan. Bayar sendiri. Atau mintalah dokter Anda untuk mengajukan permohonan pengecualian. Yang terakhir ini membutuhkan waktu dan usaha. Yang pertama mengambil uang.
Sistem ini tidak dirancang untuk menjadi sederhana. Ini dirancang untuk mengelola biaya bagi perusahaan asuransi. Memahami kesenjangan ini adalah satu-satunya cara untuk melindungi diri Anda sendiri. Anda tidak hanya membeli asuransi. Anda sedang menavigasi labirin pengecualian dan pengecualian yang kompleks. Satu kesalahan langkah dapat meninggalkan Anda dengan tagihan yang tidak dapat Anda bayar. Pertanyaannya bukanlah apakah Anda memahami kebijakan Anda. Pertanyaannya adalah apakah Anda memahami apa yang tidak dicakupnya.
