Tentar navegar no sistema de seguro saúde dos EUA é como desembaraçar uma bola de luzes de Natal com os olhos vendados. É confuso, frustrante e fácil de se perder. Se você faz parte dos 87,8% dos americanos que tinham seguro saúde em 2017, provavelmente pensa que tem controle sobre isso. Você sabe o que está coberto. Você sabe o que vai pagar.
Pense novamente.
Um acidente grave ou um procedimento de emergência inesperado pode acabar com suas economias se você interpretar mal as letras miúdas. O sistema está cheio de lacunas. Mesmo que você acredite que é um especialista em sua apólice, essas seis lacunas comuns na cobertura podem chocá-lo.
Quais estados exigem seguro privado para cobrir aparelhos auditivos?
A perda auditiva é a condição incapacitante mais comum nos Estados Unidos. Cerca de 48 milhões de americanos sofrem com isso. Aos 65 anos, uma em cada três pessoas é afetada. Apesar desta prevalência, a cobertura é escassa.
O Medicare, a rede de segurança federal para americanos mais velhos, normalmente não cobre aparelhos auditivos. A maioria dos planos de empregadores privados e políticas individuais seguem o exemplo. Eles podem pagar por um exame de audição. Raramente pagam pelo próprio dispositivo. As seguradoras classificam os aparelhos auditivos como “eletivos”.
Existem muito poucas exceções. Apenas quatro estados determinam que os planos de seguros privados cubram aparelhos auditivos para adultos e crianças:
-Arkansas
– Connecticut
– Nova Hampshire
– Ilha de Rodes
Outros 18 estados exigem cobertura para aparelhos auditivos infantis. Wisconsin é o único estado que exige explicitamente cobertura para implantes cocleares. Se você mora fora dessas jurisdições, provavelmente estará pagando do próprio bolso pelo que deveria ser uma necessidade médica básica.
Por que o Medicare não paga cuidados domiciliares de longo prazo?
Esta é uma das maiores ironias da saúde americana. Nem o Medicare nem o seguro privado padrão ajudarão a pagar os cuidados de longa duração em lares de idosos.
O Medicare pode cobrir estadias curtas em instalações de enfermagem especializadas para reabilitação. Se você quebrar o quadril e precisar de fisioterapia, eles pagarão. Mas eles não pagarão por “cuidados de custódia”. Esta é a assistência diária que a maioria das pessoas associa aos lares de idosos – vestir-se, dar banho, alimentar-se.
Para cobrir isso, você precisa de um seguro de cuidados de longo prazo separado. Essas apólices são caras e muitas vezes difíceis de se qualificar conforme você envelhece.
Então, como as pessoas pagam lares de idosos? Karen Pollitz, pesquisadora sênior da Kaiser Family Foundation, explica que o Medicaid é o único programa que paga uma parte desses custos. Mas há um problema. Você deve primeiro gastar seus ativos até níveis de pobreza.
“Você tem que se gastar nos níveis de pobreza do Medicaid e então as contas serão pagas nesse ponto”, diz Pollitz. É um teste financeiro brutal antes de o Estado intervir.
As terapias experimentais são cobertas por seguros?
Os EUA lideram o mundo em inovação médica. Os pesquisadores estão constantemente desenvolvendo novas terapias para câncer, demência e muito mais. Mas o acesso a estes tratamentos não é garantido.
A menos que você seja selecionado para um ensaio clínico – e mesmo assim, você pode acabar no grupo do placebo – você provavelmente pagará por terapias não aprovadas pela FDA. As companhias de seguros hesitam em cobrir medicamentos experimentais. Eles querem resultados comprovados.
Existem raras exceções. Você e seu médico podem solicitar à sua seguradora que cubra uma terapia experimental se for mais barata que o tratamento convencional. Se a seguradora perceber que o novo medicamento irá economizar dinheiro no longo prazo, ela poderá concordar. Mas esta é uma batalha difícil de vencer.
Os hospitais da rede garantem médicos da rede?
É aqui que nascem as contas médicas surpresa. É uma das fontes mais comuns de contas não pagas, segundo Pollitz.
Aqui está a armadilha: o hospital está na sua rede. A instalação está coberta. Mas o médico que faz a sua cirurgia não é.
Muitas apólices de seguro limitam os custos diretos para provedores da rede. Mas algumas políticas cobrem zero por cento dos custos fora da rede. Se você fizer uma cirurgia em um hospital da rede, o anestesista ou patologista pode estar fora da rede. Eles trabalham no hospital, mas não são empregados dele.
Seu seguro pode negar a reclamação por seus serviços. Você recebe a conta completa.
“A menos que você esteja acordado o suficiente para perguntar ao médico antes de ele entrar na sala: ‘Espere um minuto! Em quais planos você participará?’ Há uma boa chance de você acabar com pelo menos uma conta médica surpresa”, alerta Pollitz. É quase impossível verificar todos os profissionais na sala antes de você ser anestesiado.
O seguro saúde cobre tratamentos de fertilização in vitro e infertilidade?
A infertilidade afeta muitos casais. No entanto, a cobertura é limitada. Apenas 15 estados possuem leis que exigem tratamento de infertilidade em planos de seguro. Alguns desses estados excluem explicitamente a fertilização in vitro (FIV).
A fertilização in vitro é cara. Uma única rodada custa entre US$ 12.000 e US$ 15.000. A taxa de sucesso também não é alta. Depois de apenas uma rodada, a taxa de gravidez é de apenas 29%.
As companhias de seguros muitas vezes cobrem testes de infertilidade porque são mais baratos. Eles querem saber por que você não consegue conceber. Eles estão menos dispostos a pagar pelo tratamento real. Se você mora em um estado sem mandato, poderá ter que autofinanciar o processo.
A cirurgia LASIK é coberta pelo seguro?
LASIK é considerado eletivo ou cosmético. Assim como a lipoaspiração, geralmente não é coberta pelo seguro saúde padrão. Corrige miopia, hipermetropia e astigmatismo.
Se você tiver seguro oftalmológico, que geralmente é um complemento ao seguro saúde, poderá ter alguma cobertura. Mas isso geralmente se estende a óculos ou lentes de contato. Estas são alternativas mais baratas. As seguradoras preferem que você use lentes em vez de se submeter a uma cirurgia.
Existem duas maneiras de obter cobertura potencialmente:
- Descontos: A maioria das seguradoras negociou taxas de desconto com provedores de LASIK. Você paga menos, mas ainda sai do bolso.
- Necessidade Médica: Se você puder provar que o LASIK é necessário para o desempenho no trabalho, como para o serviço militar, algumas seguradoras poderão pagar. Não é garantido, mas é uma possibilidade.
Compreendendo os formulários de medicamentos
Cada companhia de seguros mantém um formulário. Esta é uma lista de medicamentos que eles cobrem e o nível em que são colocados.
Os medicamentos de nível superior são tecnicamente cobertos. Mas eles vêm com co-pagamentos mais elevados. As seguradoras frequentemente removem medicamentos de marca de seus formulários se uma opção genérica estiver disponível. Eles também podem fechar acordos com medicamentos concorrentes.
Se o seu seguro cortar sua receita favorita, você terá duas opções. Pague do próprio bolso. Ou peça ao seu médico para solicitar uma isenção. Este último leva tempo e esforço. O primeiro leva dinheiro.
O sistema não foi projetado para ser simples. Ele foi projetado para gerenciar custos para a seguradora. Compreender essas lacunas é a única maneira de se proteger. Você não está apenas comprando um seguro. Você está navegando em um labirinto complexo de exclusões e exceções. Um passo em falso pode deixar você com uma conta que não pode pagar. A questão não é se você entende sua política. A questão é se você entende o que ele não cobre.
