Obdržíte fakturu. Je vyšší, než jste čekali. Příčina? Váš poskytovatel zdravotní péče vám účtoval sazbu, která je vyšší než sazba „přiměřená, obvyklá a obvyklá“ (RUC).
co to vlastně znamená?
Nejedná se o pevnou částku. Toto je orientační bod. Pojišťovny používají RUC k rozhodnutí, kolik zaplatí za konkrétní lékařskou službu ve vašem PSČ. Pokud váš lékař účtuje nad touto referenční hodnotou, rozdíl často padá na vaše bedra.
Takto systém funguje. Je navržen tak, aby obsahoval náklady. Pacienty to ale nechává ve tmě.
Jak se určují přiměřené, normální a obvyklé sazby (RUC)?
Tuto sazbu vypočítává pojišťovna. Dívají se na to, co si ostatní lékaři ve vaší geografické oblasti účtují za stejný postup. Jedná se o celkové převažující náklady.
Nevybírají jen náhodné číslo. Analyzují data. Studují pojistné události. Dívají se na to, co poskytovatelé služeb skutečně účtují. Poté stanovili limit.
Pokud si váš lékař účtuje 1 000 USD za MRI, ale RUC ve vaší oblasti je 800 USD, pojišťovna zaplatí 800 USD. Zaplatíte zbývajících 200 USD.
Zde vzniká zmatek. Většina lidí neví, co je jejich RUC. Nevědí, jak se to počítá. A co víc, nevědí, jak se s tím vypořádat.
Kde najdu tyto sazby?
Ne všechny zdravotní plány používají RUC stejným způsobem. To je běžné v:
- Plány odškodnění
- Plány s poplatkem za služby
- Některá PPO (organizace preferovaného poskytovatele)
Plány HMO mají obvykle pevné spoluúčasti. Mají tendenci nepoužívat RUC, protože jste vázáni na konkrétní dodavatelskou síť. S PPO nebo plánem odškodnění máte větší flexibilitu. Tato flexibilita však přináší rizika. Můžete se setkat s fakturací zůstatku.
Rozdílové účtování nastane, když vám váš poskytovatel zdravotní péče vyúčtuje rozdíl mezi jeho cenou a tím, co pojišťovna považuje za přiměřené.
Tohle je past. Myslíš si, že jsi pokrytý. Ve skutečnosti tomu tak není.
Jaké možnosti máte, pokud tarif překračuje RUC?
Nejprve si zkontrolujte vysvětlení výhod (EOB). EOB vám řekne, kolik pojišťovna zaplatila. Je tam také uveden RUC.
Pokud se čísla nesčítají, zavolejte své pojišťovně. Zeptejte se, jak vypočítali RUC. Požádejte o kopii jejich údajů.
Za druhé, promluvte si se svým poskytovatelem zdravotní péče. Možná neznají RUC. Mohou to přijmout. Nebo to možná nepřijmou. Ale stojí za to se zeptat.
Za třetí, podejte odvolání. Pokud si myslíte, že RUC je příliš nízká, můžete ji napadnout. Budete potřebovat důkaz. Jiný lékař ve vaší oblasti může účtovat méně. Údaje pojišťovny mohou být zastaralé.
Tady to začíná být složité. Proces není transparentní. Data jsou skrytá. A často si musíte vše platit sami.
To ale není beznadějná situace. Znalost toho, co je RUC. Vědět, jak se to počítá. Toto je první krok.
Dalším krokem je pochopení vašeho pojistného plánu. A příprava na počítání.
Zjistit cenu procedury je jako bloudit bludištěm bez mapy. Očekáváte transparentnost. Místo toho dostanete fakturu za „přiměřenou, obvyklou a obvyklou“ (RUC) sazbu, která se zdá být vytvořena za běhu. Skutečností je, že sazby RUC jsou skrytým motorem, který určuje vaše kapesné náklady, ale fungují v regulačním vakuu.
Aby byl poplatek považován za přiměřený a obvyklý, musí být v souladu s průměrnými náklady na stejný lékařský zákrok ve vašem konkrétním lékařském prostředí. Toto prostředí zahrnuje více než jen ordinaci vašeho lékaře. Zahrnuje nemocnice, laboratoře a další poskytovatele zdravotní péče zapojené do vaší péče ve vaší geografické oblasti. Pokud váš chirurg účtuje nad místní průměr, možná budete muset doplatit rozdíl.
Divoký západ regulace pojištění
Zde je nepohodlná pravda: Na rozdíl od většiny aspektů zdravotního pojištění existuje jen velmi málo předpisů, které upravují, jak pojišťovny určují, co považují za rozumné nebo obvyklé. Toto je do značné míry samokontrolní odvětví.
Navíc jen hrstka států dokonce definuje, co přesně je míněno termíny „přiměřené, obvyklé a standardní“. Ještě méně států má předpisy upravující metodiku stanovení těchto poplatků. Nedostatek dohledu znamená, že čísla jsou často libovolná.
Některé pojišťovny používají k nastavení těchto limitů statistiky zjištěné v národních studiích vaší zeměpisné oblasti. Tyto studie agregují poplatky účtované poskytovateli zdravotní péče, jako jsou lékaři a nemocnice. V mnoha případech však pojišťovny určují tyto poplatky na základě interních údajů, které shromažďují sami. Nikdo se nedívá. Nikdo nekontroluje metodiku.
Pravidlo 80. percentilu
Jak si tedy vyberou číslo? Bez ohledu na to, jak shromažďují informace, pojišťovny vykreslují statistiky pro danou oblast, aby stanovily vhodný rozsah poplatků.
Společným kritériem pro stanovení poplatků RUC je 80. percentil všech poskytovatelů služeb v oblasti. To je důležitý mechanismus, kterému je třeba porozumět. To znamená, že se pojistitel zavazuje platit pouze to, co si účtuje 80 % poskytovatelů.
Pokud si váš lékař například účtuje poplatek za zákrok, který je vyšší než 80 % poskytovatelů v dané oblasti, pojišťovna odmítne přeplatek uhradit. Zaplatíte rozdíl mezi účtem svého lékaře a tím, co je pojišťovna ochotna uhradit. Tomu se říká bilanční účet a zde často vznikají obrovské částky neuhrazených účtů pacientů.
Pokud váš poskytovatel služeb účtuje více než 80. percentil místních sazeb, odpovídáte za rozdíl.
Mezery v transparentnosti politiky
Zatímco definice pojmů lze snadno najít ve vaší pojistné smlouvě, skutečný způsob stanovení poplatku RUC je obvykle skrytý. Úrok, který zaplatí, je také obvykle vynechán.
Zákon vyžaduje, aby vám pojišťovny sdělily, jak tyto poplatky určují a kolik si za danou službu účtují. Dodržování tohoto zákona se liší stát od státu, ale mnoho států vyžaduje, aby pojišťovny reagovaly na takové žádosti do 30 dnů. Toto je vaše právo, které můžete uplatnit, ale musíte se na něj zeptat.
Několik dobrých otázek, které byste měli položit své pojišťovně:
* Jak často aktualizují své přiměřené a obvyklé poplatky?
Jaká je přesná geografická oblast zahrnuta při určování vašich poplatků?
Můžete poskytnout obecný popis toho, jak se tyto poplatky určují?
Standardní poplatky v pojistných plánech
Pochopení mechaniky RUC je prvním krokem, jak se vyhnout překvapivým účtům. Tím se mění dynamika z pasivního přijímání na aktivní žádání. Už nejste jen pacient, který dostává účet; jste spotřebitel, který hodnotí finanční smlouvu. Čísla nejsou vytesána do kamene. Vypočítávají se. A výpočty mohou být zpochybněny, pokud víte, kde hledat.
Pojem „přiměřené a obvyklé poplatky“ není standardní součástí každé zdravotní pojišťovny. Nejčastěji se s ním setkáte při používání tradičních tarifů za služby nebo při přechodu mimo vaši síť k plánům PPO a POS.
Jak plány poplatků za služby zvládají váš účet
Plány odškodnění nebo plány s poplatkem za služby nabízejí svobodu volby. Můžete kontaktovat kteréhokoli lékaře. Tato svoboda však přichází s cenovým mechanismem, který často nechá pacienty platit více, než očekávali.
V takových plánech se pojišťovna zavazuje uhradit určité procento z toho, co považuje za „přiměřený a obvyklý“ poplatek za konkrétní lékařskou službu. Obvykle platí 80 procent této konkrétní sazby. Doplatíte zbývajících 20 procent. Tomu se říká spolupojištění.
Tady začíná ta nejtěžší část. Pokud si váš lékař účtuje více, než je běžný limit vaší pojišťovny, zaplatíte rozdíl navíc ke sdílení nákladů.
Zvažte tento scénář:
– Váš lékař si účtuje 125 USD za schůzku.
– Přiměřený a obvyklý poplatek pojišťovny za stejnou schůzku je 100 USD.
– Pojišťovna platí 80 procent ze 100 dolarů, tedy 80 dolarů.
– Musíte zaplatit zbývajících 20 procent běžného poplatku (20 USD) plus případný přebytek oproti běžnému poplatku (25 USD).
– Vaše celková odpovědnost: 45 USD.
Platíte za ochotu lékaře účtovat více, než tržní sazba určuje jako standardní sazbu.
On-net a off-net struktura nákladů
Pokud jste v plánu organizace preferovaného poskytovatele (PPO) nebo bodu služby (POS), metrika „přiměřený a obvyklý poplatek“ zmizí, když zůstanete v síti.
Když používáte poskytovatele v síti, pojišťovna již má sjednanou sazbu. Přesně ví, kolik služba stojí. To eliminuje potřebu dohadovat se o tom, co je „rozumné“. Obvykle platíte paušální částku spoluúčasti nebo spoluúčast plus procento sdílení nákladů. Po splnění těchto počátečních podmínek pojišťovna uhradí zbytek, často 100 procent sjednané sazby.
Vyjděte z této sítě a pojistné krytí zmizí.
Výhody pro služby mimo síť jsou strukturovány odlišně. Za prvé, obvykle musíte splnit svou roční spoluúčast, než se spustí krytí za služby mimo síť. Za druhé se pojišťovna vrací k rozumnému a obvyklému modelu vymáhání. Za tuto službu zaplatí 80 procent své interní směrnice, nikoli to, co si lékař skutečně účtoval. Zbytek zaplatíte vy.
Jak se vyhnout překvapivým lékařským účtům
Poskytovatelé jen zřídka zveřejňují „přiměřenou“ sazbu, kterou jejich pojišťovna používá. Pojišťovny si tyto údaje také pečlivě střeží. Jak se tedy chránit před neobvyklými poplatky?
1. Zeptejte se svého poskytovatele služeb
Než odsouhlasíte postup nebo službu, zjistěte si cenu. Lékaři možná neznají přesné pokyny pro pojištění, ale často mají přibližnou představu o tom, jaký bude účet. Pokud je to možné, získejte písemný odhad.
2. Informujte se u své pojišťovny
Jakmile obdržíte nabídku od svého poskytovatele, porovnejte ji se svou pojišťovnou. Některé pojišťovny, jako například United Healthcare, nabízejí na svých webových stránkách nástroje pro odhad nákladů na léčbu. Mohou ukázat, zda konkrétní cena spadá do rozsahu „přiměřených“ nákladů.
3. Udělejte si vlastní průzkum
Pokud jsou odpovědi nejasné, zapátrejte hlouběji. Zjistěte kód CPT nebo diagnostický kód pro službu. Pomocí tohoto kódu můžete zavolat dalším poskytovatelům služeb ve vaší oblasti. Porovnejte jejich nabídky.
- Pokud je cena vašeho lékaře výrazně vyšší než regionální průměr, zavolejte mu zpět. Zeptejte se, zda může svůj poplatek snížit tak, aby se přiblížil přiměřenému poplatku pojišťovny.
- Pokud si ostatní lékaři ve vašem okolí účtují podobně vysoké sazby, zavolejte své pojišťovně. Prezentujte data. Některé plány mohou být ochotny upravit své „rozumné“ vodítko pro váš konkrétní případ, pokud prokážete, že tržní sazba v oblasti je vysoká.
Úspěšné vyjednávání účtů mimo síť není zaručeno. Ale bez těchto hovorů přijímáte nejvyšší možné náklady. Systém je navržen tak, abyste se stali finančním nárazníkem mezi chamtivostí poskytovatele služeb a obezřetností pojišťovny. Vědět, kde je tento nárazník, je jediný způsob, jak se vyhnout rozdrcení.
Plány PPO a POS nabízejí specifické pokrytí, které plány poplatků za služby prostě nemají: limit z kapesného. Toto je maximální částka, se kterou souhlasíte, že zaplatíte za kryté služby, než vaše pojišťovna začne hradit 100 % přiměřených a standardních nákladů. Tento mechanismus se stává zvláště relevantním, když jste nuceni využívat poskytovatele mimo vaši pojišťovací síť.
Pojďme pochopit mechaniku procesu. Řekněme, že jste již splnili odečitatelný plán PPO. Pojišťovna obvykle hradí 80 % faktury od poskytovatele mimo síť, zbývajících 20 % vám zůstane. Svůj 20% podíl budete platit dál, dokud vaše celkové kapesné nedosáhnou předem stanoveného limitu. Jakmile tohoto limitu dosáhnete, pojišťovna uhradí zbytek. Upozorňujeme, že ne všechny lékařské služby a položky se do tohoto limitu započítávají. Musíte mít přehled o tom, co přesně platí pro vaši konkrétní pojistku.
Co se ale stane, když účet, který obdržíte, je vyšší, než pojišťovna považuje za „rozumné“? Zde se koncept přiměřených a standardních výdajů setkává s realitou a musíte vědět, jak se bránit. Pojišťovny mají vlastní údaje o tom, kolik by služba měla stát ve vašem regionu. Pokud váš poskytovatel účtuje více, zůstane vám rozdíl v poplatcích, pokud se neodvoláte.
Získejte dopis o lékařské nutnosti
Pojišťovny vědí, že zdravotnictví není montážní linka. Postupy mohou být složité. Pacienti mají jedinečnou lékařskou historii. Plošné odmítnutí může ignorovat nuance vašeho konkrétního případu.
Prvním krokem je požádat svého lékaře, aby napsal podrobný dopis. Neměla by to být standardní poznámka. Mělo by to vysvětlit proč byl nutný vyšší plat. Operace trvala déle, než se očekávalo? Došlo k nepředvídaným komplikacím, které si vyžádaly více prostředků? Lékař musí přiložit příslušné lékařské záznamy a chirurgické zprávy. Když vidíte dokumentaci, je pro reklamačního úředníka těžší odmítnout účet jako svévolný.
Prozkoumejte místní tržní sazby
Pokud pojišťovna trvá na tom, že její sazebník je přesný, neberte ji za slovo. Musíte si udělat vlastní výzkum.
Zavolejte dalším odborníkům ve vašem okolí. Zeptejte se, kolik účtují za přesně stejný postup. Buďte konkrétní. Uveďte všechny jedinečné faktory ve vašem případě. Pokud zjistíte, že tři další lékaři ve vašem PSČ účtují podobné sazby, máte páku. Shromážděte tyto informace a odešlete je své pojišťovně. V podstatě říkáte, že jejich „standardní“ sazba neodráží skutečnou situaci na trhu v regionu.
Pokud trh říká jednu věc a vaše pojišťovna něco jiného, je na nich, aby prokázala rozdíl.
Předložte problém vládním regulátorům
Někdy vede rozhovor s reklamačním oddělením pojišťovny do slepé uličky. Vaše odvolání mohou zamítnout dvakrát. V tomto okamžiku musíte změnit rovnováhu sil.
Kontaktujte ministerstvo pojištění vašeho státu. Nemohou přinutit společnost, aby zaplatila účet přímo, ale mohou vyvinout nátlak. Žádost o přezkoumání od vládního regulátora často přiměje pojišťovnu, aby se na váš případ blíže podívala. Mohou upravit návrh zákona, aby se vyhnuli další regulační kontrole. Je to pomalý proces, ale často funguje, když soukromá jednání selžou.
Širší kontext
Pochopení těchto apelů je součástí větší hádanky. Jak funguje zdravotní pojištění, jak jsou strukturovány dávky léků na předpis a jak fungují sítě poskytovatelů, to vše se prolíná s vaším konečným výsledkem. Znalosti jsou vaší nejlepší obranou proti neočekávaným výdajům.
Pro hlubší ponor poskytují zdroje, jako je Agentura pro výzkum a kvalitu zdravotní péče (AHRQ) nebo Národní asociace pojišťovacích komisařů (NAIC), odkazy na oddělení státního pojištění a průvodce kupujícími. Nejsou to jen byrokratické odkazy; toto jsou nástroje pro dešifrování malých písmen vašich zásad.
Matematika za zdravotním pojištěním může být nejasná. Ale sledováním limitu kapesných výdajů, zpochybňováním lehkomyslného utrácení s daty a vědomím, kdy zapojit vládní regulátory, si udržíte určitou kontrolu nad náklady. Nejde o to získat jízdu zdarma. Jde o to, abyste se ujistili, že platíte spravedlivou tržní cenu a ne nejnižší společný jmenovatel pojistitele.
