Попытка разобраться в системе медицинского страхования США напоминает распутывание клубка рождественских гирлянд с завязанными глазами. Это запутанно, раздражает, и в этом легко потеряться. Если вы входите в 87,8% американцев, имевших медицинскую страховку в 2017 году, вы, вероятно, считаете, что всё понимаете. Вы знаете, что покрывается страховкой, а за что придется платить самостоятельно.
Пересмотрите свои взгляды.
Одна неудачная авария или непредвиденная экстренная процедура могут уничтожить ваши сбережения, если вы неправильно поймете мелкий шрифт договора. Система изобилует лазейками. Даже если вы считаете себя экспертом в своей страховой политике, эти шесть распространенных пробелов в покрытии могут вас шокировать.
В каких штатах частное страхование обязано покрывать слуховые аппараты?
Потеря слуха — самое распространенное инвалидизирующее заболевание в Соединенных Штатах. Около 48 миллионов американцев страдают от него. К 65 годам от этого страдают один из трех человек. Несмотря на такую распространенность, покрытие скудное.
Medicare, федеральная система социальной защиты пожилых американцев, как правило, не покрывает стоимость слуховых аппаратов. Большинство частных корпоративных планов и индивидуальных политик следуют этому примеру. Они могут оплатить обследование слуха, но редко оплачивают само устройство. Страховые компании классифицируют слуховые аппараты как «электронные» (elective — подразумевающие выбор, необязательные).
Существует очень мало исключений. Только четыре штата обязывают частные страховые планы покрывать слуховые аппараты как для взрослых, так и для детей:
- Арканзас
- Коннектикут
- Нью-Гэмпшир
- Род-Айленд
Еще 18 штатов требуют покрытия слуховых аппаратов для детей. Висконсин — единственный штат, который явно требует покрытия кохлеарных имплантатов. Если вы живете за пределами этих юрисдикций, вы, вероятно, платите из своего кармана за то, что должно быть базовой медицинской необходимостью.
Почему Medicare не оплачивает долгосрочный уход в домах престарелых?
Это один из самых больших парадоксов американского здравоохранения. Ни Medicare, ни стандартное частное страхование не помогут оплатить долгосрочный уход в домах престарелых.
Medicare может оплатить краткосрочное пребывание в специализированных реабилитационных отделениях больниц. Если вы сломаете бедро и вам понадобится физиотерапия, они оплатят это. Но они не оплатят «патронажный уход» (custodial care). Это ежедневная помощь, которую большинство людей ассоциирует с домами престарелых: одевание, купание, кормление.
Для покрытия этих расходов вам нужна отдельная страховка от долгосрочного ухода. Эти полисы дороги, и с возрастом получить на них право становится все труднее.
Так как же люди оплачивают проживание в домах престарелых? Карен Поллиц, старший научный сотрудник Фонда семьи Кайзера, объясняет, что Medicaid — единственная программа, которая оплачивает часть этих расходов. Но есть подвох. Сначала вы должны потратить свои активы до уровня бедности.
«Вы должны израсходовать свои средства до уровня бедности, установленного Medicaid, и только тогда счета будут оплачены», — говорит Поллиц. Это жестокий финансовый тест, прежде чем государство вмешается.
Покрывает ли страховка экспериментальные виды терапии?
США лидируют в мире в области медицинских инноваций. Исследователи постоянно разрабатывают новые методы лечения рака, деменции и других заболеваний. Но доступ к этим методам не гарантирован.
Если вы не отобраны для участия в клиническом испытании (и даже тогда вы можете попасть в группу плацебо), вы, скорее всего, будете платить за терапии, не одобренные Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA), самостоятельно. Страховые компании неохотно покрывают экспериментальные препараты. Им нужны доказанные результаты.
Существуют редкие исключения. Вы и ваш врач можете подать петицию в страховую компанию, чтобы она покрыла экспериментальную терапию, если она дешевле стандартного лечения. Если страховая увидит, что новый препарат сэкономит им деньги в долгосрочной перспективе, они могут согласиться. Но это трудная битва, которую нужно выиграть.
Гарантируют ли больницы в сети страховщиков наличие врачей в этой же сети?
Именно здесь рождаются неожиданные медицинские счета. Это один из самых распространенных источников неоплаченных счетов, согласно данным Поллиц.
Вот в чем ловушка: больница находится в вашей сети. Учреждение покрыто страховкой. Но врач, который проводит операцию, не входит в эту сеть.
Многие страховые полисы ограничивают ваши соплатежи (out-of-pocket costs) для врачей, входящих в сеть. Но некоторые полисы покрывают 0% расходов на врачей, не входящих в сеть. Если вы делаете операцию в больнице из сети, анестезиолог или патолог могут не входить в нее. Они работают в больнице, но не являются ее сотрудниками.
Ваша страховка может отклонитьclaim на их услуги. Вы получаете полный счет.
«Если вы не достаточно清醒 (прозорливы), чтобы спросить врача, прежде чем он войдет в комнату: „Подождите минуту! В какие страховые планы вы входите?», есть большая вероятность, что вы получите как минимум один неожиданный медицинский счет», — предупреждает Поллиц. Почти невозможно проверить каждого специалиста в операционной перед тем, как вы попадете под анестезию.
Покрывает ли медицинская страховка ЭКО и лечение бесплодия?
Бесплодие затрагивает многие пары. Тем не менее, покрытие ограничено. Только в 15 штатах есть законы, требующие включения лечения бесплодия в страховые планы. В некоторых из этих штатов явно исключено экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).
ЭКО дорого. Один цикл стоит от 12 000 до 15 000 долларов. Уровень успеха также не высок. После всего одного цикла вероятность беременности составляет лишь 29 процентов.
Страховые компании часто покрывают тестирование на бесплодие, потому что это дешевле. Они хотят знать причину, по которой вы не можете зачать ребенка. Они менее охотно платят за само лечение. Если вы живете в штате без такого мандата, вам, возможно, придется финансировать процесс самостоятельно.
Покрывает ли страховка лазерную коррекцию зрения (LASIK)?
LASIK считается elective (необязательной) или косметической процедурой. Как и липосакция, она обычно не покрывается стандартным медицинским страхованием. Она корректирует близорукость, дальнозоркость и астигматизм.
Если у вас есть страховка на зрение, которая часто является дополнением к медицинскому страхованию, у вас может быть некоторое покрытие. Но обычно оно распространяется на очки или контактные линзы. Это более дешевые альтернативы. Страховые компании предпочитают, чтобы вы носили линзы, а не проходили операцию.
Существует два способа потенциально получить покрытие:
- Скидки: У большинства страховщиков есть договоренности о скидочных тарифах с поставщиками услуг LASIK. Вы платите меньше, но все равно из своего кармана.
- Медицинская необходимость: Если вы докажете, что LASIK необходим для выполнения работы, например, для службы в армии, некоторые страховщики могут оплатить его. Это не гарантировано, но возможно.
Понимание формуляров лекарств
Каждая страховая компания ведет формуляр. Это список лекарств, которые они покрывают, и уровень (tier), к которому они отнесены.
Лекарства более высокого уровня технически покрываются. Но они сопровождаются более высокими соплатежами. Страховые компании часто исключают препараты под торговыми названиями из своих формуляров, если доступен дженерик (аналог). Они также могут заключать сделки с конкурирующими препаратами.
Если ваша страховка исключает ваш любимый рецепт, у вас остается два выбора. Платить из своего кармана. Или попросить своего врача подать петицию об исключении. Второй вариант требует времени и усилий. Первый — денег.
Система не предназначена для простоты. Она предназначена для управления затратами страховщика. Понимание этих пробелов — единственный способ защитить себя. Вы не просто покупаете страховку. Вы navigates (ориентируетесь) в сложном лабиринте исключений и оговорок. Одно неверное движение может оставить вас с счетом, который вы не можете оплатить. Вопрос не в том, понимаете ли вы свою политику. Вопрос в том, понимаете ли вы, что она НЕ покрывает.
