Snažit se porozumět americkému systému zdravotního pojištění je jako rozmotávat spleť vánočních světel se zavázanýma očima. Je to matoucí, otravné a snadno se v tom ztratíte. Pokud jste jedním z 87,8 % Američanů, kteří měli v roce 2017 zdravotní pojištění, pravděpodobně si myslíte, že už máte všechno spočítané. Víte, co všechno pojištění kryje a co si budete muset hradit sami.
Přehodnoťte své názory.
Jedna nešťastná nehoda nebo nepředvídatelný nouzový postup může zničit vaše úspory, pokud špatně pochopíte drobný tisk ve smlouvě. Systém je prošpikován mezerami. I když se považujete za odborníka na svou pojistnou smlouvu, těchto šest běžných mezer v krytí vás může šokovat.
Ve kterých státech je vyžadováno soukromé pojištění pro pokrytí sluchadel?
Ztráta sluchu je ve Spojených státech nejčastějším invalidizujícím onemocněním. Trpí jí asi 48 milionů Američanů. Ve věku 65 let postihuje každého třetího člověka. Navzdory této prevalenci je pokrytí slabé.
Medicare, federální záchranná síť pro starší Američany, obecně nepokrývá náklady na naslouchátka. Většina soukromých podnikových plánů a individuálních zásad se řídí tímto příkladem. Mohou zaplatit za vyšetření sluchu, ale jen zřídka zaplatí za samotné zařízení. Pojišťovny řadí sluchadla mezi volitelná.
Výjimek je velmi málo. Pouze čtyři státy vyžadují soukromé pojistné plány na pokrytí sluchadel pro dospělé i děti:
- Arkansas
- Connecticut
- New Hampshire
- Rhode Island
Dalších 18 států vyžaduje pokrytí sluchadla pro děti. Wisconsin je jediný stát, který výslovně vyžaduje pokrytí kochleárními implantáty. Pokud žijete mimo tyto jurisdikce, pravděpodobně platíte z vlastní kapsy za to, co by mělo být základní lékařskou potřebou.
Proč Medicare neplatí za dlouhodobou péči v domovech pro seniory?
To je jeden z velkých paradoxů amerického zdravotnictví. Medicare ani standardní soukromé pojištění nepomůže zaplatit dlouhodobou péči v domovech pro seniory.
Medicare může hradit krátkodobé pobyty ve specializovaných nemocničních rehabilitačních jednotkách. Pokud si zlomíte kyčel a potřebujete fyzioterapii, zaplatí vám to. Za opatrovnictví ale platit nebudou. Toto je každodenní pomoc, kterou si většina lidí spojuje s pečovatelskými domy: oblékání, koupání, krmení.
K pokrytí těchto nákladů potřebujete samostatné pojištění dlouhodobé péče. Tyto politiky jsou drahé a s přibývajícím věkem je obtížnější je kvalifikovat.
Jak tedy lidé platí za pečovatelské domy? Karen Pollitz, vedoucí pracovník nadace Kaiser Family Foundation, vysvětluje, že Medicaid je jediný program, který některé z těchto nákladů hradí. Má to ale háček. Nejprve musíte utratit svůj majetek až na úroveň chudoby.
“Musíte utratit své prostředky až na úroveň chudoby Medicaid, než budou zaplaceny účty,” říká Pollitz. Je to brutální finanční test, než zasáhne vláda.
Pokrývá pojištění experimentální terapie?
Spojené státy americké jsou světovou jedničkou v inovacích v lékařství. Vědci neustále vyvíjejí nové způsoby léčby rakoviny, demence a dalších nemocí. Přístup k těmto metodám však není zaručen.
Pokud nejste vybráni k účasti v klinické studii (a i tak můžete skončit ve skupině s placebem), budete pravděpodobně platit za terapie neschválené Food and Drug Administration (FDA) sami. Pojišťovny se zdráhají hradit experimentální léky. Chtějí ověřené výsledky.
Existují vzácné výjimky. Vy a váš lékař můžete požádat svou pojišťovnu o úhradu experimentální terapie, pokud je levnější než standardní léčba. Pokud pojišťovna uvidí, že jim nový lék dlouhodobě ušetří, může se dohodnout. Ale je to těžký boj vyhrát.
Zaručují nemocnice v síti pojišťoven, že mají lékaře ve stejné síti?
Zde vznikají překvapivé účty za lékařskou péči. To je podle Pollitze jeden z nejčastějších zdrojů nezaplacených účtů.
Zde je háček: nemocnice je ve vaší síti. Provozovna je kryta pojištěním. Ale lékař, který operaci provádí, není součástí této sítě.
Mnoho pojistných smluv omezuje vaše kapesné náklady na lékaře v síti. Některé politiky však pokrývají 0 % pro lékaře mimo síť. Pokud máte operaci v nemocnici v rámci sítě, anesteziolog nebo patolog nemusí být součástí sítě. Pracují v nemocnici, ale nejsou jejími zaměstnanci.
Vaše pojišťovna může odmítnout nárok na jejich služby. Obdržíte celý účet.
“Pokud nejste dostatečně 清醒 (chytří) na to, abyste se zeptali doktora, než vejde do místnosti: ‘Počkejte chvíli! Jaké máte plány pojištění?'” existuje velká šance, že dostanete alespoň jeden překvapivý lékařský účet, varuje Pollitz. Je téměř nemožné zkontrolovat každého specialistu na operačním sále, než půjdete do narkózy.
Hradí zdravotní pojištění IVF a léčbu neplodnosti?
Neplodnost postihuje mnoho párů. Pokrytí je však omezené. Pouze 15 států má zákony vyžadující zahrnutí léčby neplodnosti do pojistných plánů. Některé z těchto stavů výslovně vylučují oplodnění in vitro (IVF).
IVF je drahé. Jeden cyklus stojí mezi 12 000 a 15 000 USD. Úspěšnost také není vysoká. Již po jednom cyklu je šance na otěhotnění pouze 29 procent.
Pojišťovny často hradí testování neplodnosti, protože je levnější. Chtějí znát důvod, proč nemůžete otěhotnět. Jsou méně ochotni platit za samotné ošetření. Pokud žijete ve státě bez takového mandátu, možná budete muset tento proces financovat sami.
Pokrývá pojištění laserovou korekci zraku (LASIK)?
LASIK je považován za volitelný nebo kosmetický zákrok. Stejně jako liposukce není většinou hrazena ze standardního zdravotního pojištění. Koriguje krátkozrakost, dalekozrakost a astigmatismus.
Pokud máte pojištění zraku, které je často doplňkem zdravotního pojištění, můžete mít určité krytí. Většinou se to ale týká brýlí nebo kontaktních čoček. Jedná se o levnější alternativy. Pojišťovny dávají přednost tomu, abyste nosili kontakty, než abyste podstoupili operaci.
Existují dva způsoby, jak potenciálně získat pokrytí:
- Slevy: Většina pojistitelů má u poskytovatelů LASIK zvýhodněné sazby. Platíte méně, ale stále z kapsy.
- Lékařská nutnost: Pokud dokážete, že LASIK je nezbytný k výkonu práce, jako je služba v armádě, mohou to některé pojišťovny zaplatit. To není zaručeno, ale je to možné.
Porozumění vzorcům léků
Každá pojišťovna vede formulář. Toto je seznam léků, které pokrývají, a úrovně, ke které jsou přiřazeny.
Léky vyšší řady jsou technicky pokryty. Přicházejí ale s vyšší spoluúčastí. Pojišťovny často vylučují značkové léky ze svých formulářů, pokud je k dispozici generická verze. Mohou také uzavírat obchody s konkurenčními drogami.
Pokud vaše pojištění vylučuje váš oblíbený předpis, máte dvě možnosti. Zaplaťte z vlastní kapsy. Nebo požádejte svého lékaře o podání návrhu na vyloučení. Druhá možnost vyžaduje čas a úsilí. První jsou peníze.
Systém není navržen tak, aby byl jednoduchý. Je určen k řízení nákladů pojistitele. Pochopení těchto mezer je jediný způsob, jak se chránit. Pojištění si nekupujete jen tak. Pohybujete se ve složitém bludišti výjimek a klauzulí. Jeden špatný pohyb vám může způsobit účet, který nemůžete zaplatit. Otázkou není, zda rozumíte své politice. Otázkou je, zda rozumíte tomu, co NENÍ pokrývá.
