Спроба розібратися в системі медичного страхування США нагадує розплутування клубка різдвяних гірлянд із зав’язаними очима. Це заплутано, дратує і в цьому легко загубитися. Якщо ви входите до 87,8% американців, які мали медичну страховку у 2017 році, ви, напевно, вважаєте, що все розумієте. Ви знаєте, що покривається страховкою, а за що доведеться платити самостійно.
Перегляньте свої погляди.
Одна невдала аварія або непередбачена екстрена процедура можуть знищити ваші заощадження, якщо ви неправильно зрозумієте дрібний шрифт договору. Система рясніє лазівками. Навіть якщо ви вважаєте себе експертом у своїй страховій політиці, ці шість поширених прогалин у покритті можуть вас шокувати.
У яких штатах приватне страхування має покривати слухові апарати?
Втрата слуху — найпоширеніше інвалідизуюче захворювання у Сполучених Штатах. Близько 48 мільйонів американців страждають від нього. До 65 років від цього страждають одна з трьох людей. Незважаючи на таку поширеність, покриття мізерне.
Medicare, федеральна система соціального захисту літніх американців, зазвичай, не покриває вартість слухових апаратів. Більшість приватних корпоративних планів та індивідуальних політик наслідують цей приклад. Вони можуть сплатити за обстеження слуху, але рідко оплачують сам пристрій. Страхові компанії класифікують слухові апарати як “електронні” (elective – які мають на увазі вибір, необов’язкові).
Існує дуже мало винятків. Лише чотири штати зобов’язують приватні страхові плани покривати слухові апарати як для дорослих, так і для дітей:
- Арканзас
- Коннектикут
- Нью-Гемпшир
- Род-Айленд
Ще 18 штатів потребують покриття слухових апаратів для дітей. Вісконсін – єдиний штат, який явно потребує покриття кохлеарних імплантатів. Якщо ви живете за межами цих юрисдикцій, ви, ймовірно, платите зі своєї кишені за те, що має бути базовою медичною необхідністю.
Чому Medicare не оплачує довгостроковий догляд у будинках для людей похилого віку?
Це один із найбільших парадоксів американської охорони здоров’я. Ні Medicare, ні стандартне приватне страхування не допоможуть сплатити довгостроковий догляд у будинках для людей похилого віку.
Medicare може сплатити короткострокове перебування у спеціалізованих реабілітаційних відділеннях лікарень. Якщо ви зламаєте стегно і вам знадобиться фізіотерапія, вони сплатять це. Але вони не оплатять патронажний догляд (custodial care). Це щоденна допомога, яку більшість людей асоціює з будинками для людей похилого віку: одягання, купання, годування.
Для покриття цих витрат вам потрібна окрема страховка довгострокового догляду. Ці поліси дорогі, і з віком отримати на них право стає дедалі важче.
То як же люди оплачують проживання в будинках для людей похилого віку? Карен Полліц, старший науковий співробітник Фонду сім’ї Кайзера, пояснює, що Medicaid є єдиною програмою, яка оплачує частину цих витрат. Але є каверза. Спочатку ви маєте витратити свої активи до рівня бідності.
“Ви повинні витратити свої кошти до рівня бідності, встановленого Medicaid, і тільки тоді рахунки будуть оплачені”, – говорить Полліц. Це жорстокий фінансовий тест, перш ніж держава втрутиться.
Чи страховка покриває експериментальні види терапії?
США лідирують у світі в галузі медичних інновацій. Дослідники постійно розробляють нові методи лікування раку, деменції та інших захворювань. Але доступу до цих методів не гарантовано.
Якщо ви не відібрані для участі в клінічному випробуванні (і навіть тоді ви можете потрапити до групи плацебо), ви, швидше за все, платитимете за терапії, які не схвалені Управлінням з санітарного нагляду за якістю харчових продуктів та медикаментів (FDA), самостійно. Страхові компанії неохоче покривають експериментальні препарати. Їм потрібні доведені результати.
Існують рідкісні винятки. Ви і ваш лікар можете подати петицію до страхової компанії, щоб вона покрила експериментальну терапію, якщо вона дешевша за стандартне лікування. Якщо страхова побачить, що новий препарат заощадить їм гроші у довгостроковій перспективі, вони можуть погодитись. Але це важка битва, яку треба виграти.
Чи гарантують лікарні в мережі страховиків наявність лікарів у цій мережі?
Саме тут народжуються несподівані медичні рахунки. Це одне з найпоширеніших джерел неоплачених рахунків, згідно з даними Полліц.
Ось у чому пастка: лікарня знаходиться у вашій мережі. Установа покрита страховкою. Але лікар, який проводить операцію, не входить до цієї мережі.
Багато страхових полісів обмежують ваші сплати (out-of-pocket costs) для лікарів, що входять до мережі. Але деякі поліси покривають 0% витрат на лікарів, які не входять до мережі. Якщо ви робите операцію в лікарні з мережі, анестезіолог чи патолог можуть не входити до неї. Вони працюють у лікарні, але не є її співробітниками.
Ваша страховка може відхилитиclaim на свої послуги. Ви отримуєте повний рахунок.
“Якщо ви не достатньо 清醒 (прозорливі), щоб запитати лікаря, перш ніж він увійде до кімнати: “Почекайте хвилину! У які страхові плани ви входите?”, є велика ймовірність, що ви отримаєте як мінімум один несподіваний медичний рахунок”, – попереджає Полліц. Майже неможливо перевірити кожного фахівця в операційній перед тим, як ви потрапите під анестезію.
Чи покриває медичне страхування ЕКЗ та лікування безпліддя?
Безпліддя торкається багатьох пар. Проте покриття обмежене. Лише у 15 штатах є закони, які потребують включення лікування безпліддя до страхових планів. У деяких із цих штатів явно виключено екстракорпоральне запліднення (ЕКО).
ЕКО дорого. Один цикл коштує від 12000 до 15000 доларів. Рівень успіху також невисокий. Після всього циклу ймовірність вагітності становить лише 29 відсотків.
Страхові компанії часто покривають тестування на безплідність, тому що це є дешевшим. Вони хочуть знати причину, через яку ви не можете зачати дитину. Вони менш охоче платять за лікування. Якщо ви живете у штаті без такого мандата, вам, можливо, доведеться фінансувати процес самостійно.
Чи страховка покриває лазерну корекцію зору (LASIK)?
LASIK вважається elective (необов’язковою) чи косметичною процедурою. Як і ліпосакція вона зазвичай не покривається стандартним медичним страхуванням. Вона коригує короткозорість, далекозорість та астигматизм.
Якщо у вас є страховка на зір, яка часто є доповненням до медичного страхування, може бути деяке покриття. Але зазвичай воно поширюється на окуляри чи контактні лінзи. Це дешевші альтернативи. Страхові компанії вважають за краще, щоб ви носили лінзи, а не проходили операцію.
Існує два способи потенційно отримати покриття:
- Знижки: Більшість страховиків мають домовленості про знижкові тарифи з постачальниками послуг LASIK. Ви платите менше, але все одно зі своєї кишені.
- Медична потреба: Якщо ви доведете, що LASIK необхідний для виконання роботи, наприклад, для служби в армії, деякі страховики можуть сплатити за нього. Це не гарантовано, але можливо.
Розуміння формулярів ліків
Кожна страхова компанія веде формуляр. Це список ліків, які вони покривають, та рівень (tier), до якого вони віднесені.
Ліки вищого рівня технічно покриваються. Але вони супроводжуються вищими сплатами. Страхові компанії часто виключають препарати під торговими назвами зі своїх формулярів, якщо доступний дженерик (аналог). Вони можуть укладати угоди з конкуруючими препаратами.
Якщо ваша страховка виключає ваш улюблений рецепт, у вас залишається два вибори. Платити зі своєї кишені. Або попросити свого лікаря подати петицію про виключення. Другий варіант вимагає часу та зусиль. Перший – грошей.
Система не призначена для простоти. Вона варта управління витратами страховика. Розуміння цих прогалин — єдиний спосіб захистити себе. Ви не просто купуєте страховку. Ви navigates (орієнтуєтесь) у складному лабіринті винятків та застережень. Один неправильний рух може залишити вас з рахунком, який ви не можете сплатити. Питання не в тому, чи ви розумієте свою політику. Питання в тому, чи ви розумієте, що вона НЕ покриває.
