Cercare di destreggiarsi nel sistema di assicurazione sanitaria degli Stati Uniti è come districare una palla di luci di Natale con gli occhi bendati. È disordinato, frustrante ed è facile perdersi. Se fai parte dell’87,8% degli americani che avevano un’assicurazione sanitaria nel 2017, probabilmente pensi di averne il controllo. Sai cosa è coperto. Sai cosa pagherai.
Ripensaci.
Un brutto incidente o una procedura di emergenza inaspettata possono spazzare via i tuoi risparmi se fraintendi le clausole scritte in piccolo. Il sistema è pieno di scappatoie. Anche se ritieni di essere un esperto della tua polizza, queste sei lacune comuni nella copertura potrebbero scioccarti.
Quali stati richiedono un’assicurazione privata per coprire gli apparecchi acustici?
La perdita dell’udito è la condizione invalidante più comune negli Stati Uniti. Ne soffrono circa 48 milioni di americani. All’età di 65 anni, una persona su tre ne è affetta. Nonostante questa prevalenza, la copertura è scarsa.
Medicare, la rete di sicurezza federale per gli americani più anziani, in genere non copre gli apparecchi acustici. La maggior parte dei piani dei datori di lavoro privati e delle polizze individuali seguono l’esempio. Potrebbero pagare per un esame dell’udito. Raramente pagano per il dispositivo stesso. Le compagnie di assicurazione classificano gli apparecchi acustici come “facoltativi”.
Ci sono pochissime eccezioni. Solo quattro stati impongono che i piani assicurativi privati coprano gli apparecchi acustici sia per adulti che per bambini:
- Arkansas
- Connecticut
-Nuovo Hampshire - Rhode Island
Altri 18 stati richiedono la copertura per gli apparecchi acustici per bambini. Il Wisconsin è l’unico stato che richiede esplicitamente la copertura per gli impianti cocleari. Se vivi al di fuori di queste giurisdizioni, probabilmente pagherai di tasca tua quella che dovrebbe essere una necessità medica di base.
Perché Medicare non paga l’assistenza nelle case di cura a lungo termine?
Questa è una delle più grandi ironie della sanità americana. Né Medicare né l’assicurazione privata standard contribuiranno a pagare l’assistenza a lungo termine nelle case di cura.
Medicare potrebbe coprire brevi soggiorni in strutture infermieristiche qualificate per la riabilitazione. Se ti rompi un’anca e hai bisogno di terapia fisica, pagheranno. Ma non pagheranno le “cure affidatarie”. Questa è l’assistenza quotidiana che la maggior parte delle persone associa alle case di cura: vestirsi, fare il bagno, nutrire.
Per coprire questo, è necessaria un’assicurazione separata per l’assistenza a lungo termine. Queste polizze sono costose e spesso difficili da ottenere con l’avanzare dell’età.
Allora come fanno le persone a permettersi le case di cura? Karen Pollitz, membro senior della Kaiser Family Foundation, spiega che Medicaid è l’unico programma che paga una parte di questi costi. Ma c’è un problema. Devi prima spendere i tuoi beni fino ai livelli di povertà.
“Devi spendere te stesso fino ai livelli di povertà Medicaid e poi le bollette verranno pagate a quel punto”, dice Pollitz. Si tratta di un brutale test finanziario prima che lo Stato intervenga.
Le terapie sperimentali sono coperte da assicurazione?
Gli Stati Uniti sono leader mondiali nell’innovazione medica. I ricercatori sviluppano costantemente nuove terapie per il cancro, la demenza e altro ancora. Ma l’accesso a queste cure non è garantito.
A meno che tu non venga selezionato per una sperimentazione clinica – e anche in quel caso potresti finire nel gruppo placebo – probabilmente pagherai tu stesso per le terapie non approvate dalla FDA. Le compagnie di assicurazione sono riluttanti a coprire i farmaci sperimentali. Vogliono risultati comprovati.
Ci sono rare eccezioni. Tu e il tuo medico potete presentare una petizione al vostro assicuratore per coprire una terapia sperimentale se è più economica del trattamento convenzionale. Se l’assicuratore vede che il nuovo farmaco farà risparmiare denaro a lungo termine, potrebbe essere d’accordo. Ma questa è una battaglia difficile da vincere.
Gli Ospedali in Rete garantiscono i Medici in Rete?
È qui che nascono le fatture mediche a sorpresa. Secondo Pollitz, è una delle fonti più comuni di fatture non pagate.
Ecco la trappola: l’ospedale è nella tua rete. La struttura è coperta. Ma il medico che esegue il tuo intervento chirurgico non lo è.
Molte polizze assicurative limitano le spese vive per i fornitori in rete. Ma alcune polizze coprono lo zero% dei costi fuori rete. Se si subisce un intervento chirurgico in un ospedale della rete, l’anestesista o il patologo potrebbero essere fuori rete. Lavorano in ospedale ma non sono impiegati.
La tua assicurazione potrebbe negare la richiesta per i loro servizi. Ricevi il conto completo.
“A meno che tu non sia abbastanza sveglio da chiedere al dottore prima che entri nella stanza, ‘Aspetta un attimo! A quali piani parteciperai?’ Ci sono buone probabilità che vi ritroviate con almeno una fattura medica a sorpresa”, avverte Pollitz. È quasi impossibile verificare ogni operatore nella stanza prima di andare in anestesia.
L’assicurazione sanitaria copre i trattamenti di fecondazione in vitro e di infertilità?
L’infertilità colpisce molte coppie. Tuttavia, la copertura è limitata. Solo 15 stati hanno leggi che richiedono il trattamento dell’infertilità nei piani assicurativi. Alcuni di questi stati escludono esplicitamente la fecondazione in vitro (IVF).
La fecondazione in vitro è costosa. Un singolo round costa tra $ 12.000 e $ 15.000. Anche la percentuale di successo non è elevata. Dopo un solo ciclo, il tasso di gravidanza è solo del 29%.
Le compagnie di assicurazione spesso coprono i test di infertilità perché sono più economici. Vogliono sapere perché non puoi concepire. Sono meno disposti a pagare per il trattamento vero e proprio. Se vivi in uno stato senza mandato, potresti dover autofinanziare il processo.
L’intervento LASIK è coperto da assicurazione?
LASIK è considerato elettivo o cosmetico. Come la liposuzione, di solito non è coperta dall’assicurazione sanitaria standard. Corregge la miopia, l’ipermetropia e l’astigmatismo.
Se hai un’assicurazione sulla vista, che spesso è un’aggiunta all’assicurazione sanitaria, potresti avere una certa copertura. Ma questo di solito si estende agli occhiali o alle lenti a contatto. Queste sono alternative più economiche. Le compagnie di assicurazione preferiscono indossare lenti piuttosto che sottoporsi a un intervento chirurgico.
Esistono due modi per ottenere potenzialmente la copertura:
- Sconti: La maggior parte degli assicuratori ha negoziato tariffe scontate con i fornitori LASIK. Paghi meno, ma sei comunque di tasca tua.
- Necessità medica: se puoi dimostrare che la LASIK è necessaria per le prestazioni lavorative, ad esempio per il servizio militare, alcuni assicuratori potrebbero pagare. Non è garantito, ma è una possibilità.
Comprendere i formulari dei farmaci
Ogni compagnia assicurativa mantiene un formulario. Questo è un elenco dei farmaci coperti e il livello al quale sono collocati.
I farmaci di livello superiore sono tecnicamente coperti. Ma arrivano con co-pagamenti più alti. Le compagnie di assicurazione rimuovono spesso i farmaci di marca dai loro formulari se è disponibile un’opzione generica. Potrebbero anche concludere accordi con farmaci concorrenti.
Se la tua assicurazione taglia la tua prescrizione preferita, ti restano due scelte. Paga di tasca tua. Oppure chiedi al tuo medico di chiedere un’esenzione. Quest’ultimo richiede tempo e impegno. Il primo prende soldi.
Il sistema non è progettato per essere semplice. È progettato per gestire i costi per l’assicuratore. Comprendere queste lacune è l’unico modo per proteggersi. Non stai semplicemente acquistando un’assicurazione. Stai navigando in un complesso labirinto di esclusioni ed eccezioni. Un passo falso può lasciarti con una fattura che non puoi pagare. La domanda non è se comprendi la tua politica. La domanda è se si capisce cosa non copre.
