Essayer de naviguer dans le système d’assurance maladie américain, c’est comme démêler une boule de lumières de Noël les yeux bandés. C’est compliqué, frustrant et facile de se perdre. Si vous faites partie des 87,8 % d’Américains bénéficiant d’une assurance maladie en 2017, vous pensez probablement que vous la maîtrisez. Vous savez ce qui est couvert. Vous savez ce que vous allez payer.
Détrompez-vous.
Un accident grave ou une procédure d’urgence inattendue peut anéantir vos économies si vous comprenez mal les petits caractères. Le système est truffé de failles. Même si vous pensez être un expert en matière de politique, ces six lacunes courantes en matière de couverture pourraient vous choquer.
Quels États exigent une assurance privée pour couvrir les appareils auditifs ?
La perte auditive est la condition invalidante la plus courante aux États-Unis. Environ 48 millions d’Américains en souffrent. À 65 ans, une personne sur trois est touchée. Malgré cette prévalence, la couverture est clairsemée.
Medicare, le filet de sécurité fédéral pour les Américains âgés, ne couvre généralement pas les appareils auditifs. La plupart des régimes d’employeurs privés et des polices individuelles emboîtent le pas. Ils pourraient payer pour un examen auditif. Ils paient rarement pour l’appareil lui-même. Les compagnies d’assurance classent les aides auditives comme « facultatives ».
Il y a très peu d’exceptions. Seuls quatre États exigent que les régimes d’assurance privés couvrent les appareils auditifs pour les adultes et les enfants :
-Arkansas
– Connecticut
– New Hampshire
– Rhode-Île
Dix-huit autres États exigent une couverture pour les appareils auditifs des enfants. Le Wisconsin est le seul État qui exige explicitement une couverture pour les implants cochléaires. Si vous vivez en dehors de ces juridictions, vous payez probablement de votre poche ce qui devrait être une nécessité médicale fondamentale.
Pourquoi Medicare ne paie-t-il pas les soins de longue durée en maison de retraite ?
C’est l’une des plus grandes ironies du système de santé américain. Ni Medicare ni l’assurance privée standard ne contribueront à financer les soins de longue durée en maison de retraite.
Medicare pourrait couvrir de courts séjours dans des établissements de soins infirmiers qualifiés à des fins de réadaptation. Si vous vous cassez la hanche et avez besoin d’une thérapie physique, ils paieront. Mais ils ne paieront pas pour les « soins de garde ». Il s’agit de l’assistance quotidienne que la plupart des gens associent aux maisons de retraite : s’habiller, se laver, se nourrir.
Pour couvrir cela, vous avez besoin d’une assurance dépendance distincte. Ces polices sont coûteuses et il est souvent difficile d’y prétendre à mesure que l’on vieillit.
Alors, comment les gens peuvent-ils payer les maisons de retraite ? Karen Pollitz, chercheuse principale à la Kaiser Family Foundation, explique que Medicaid est le seul programme qui paie une partie de ces coûts. Mais il y a un piège. Vous devez d’abord dépenser vos actifs jusqu’au niveau de pauvreté.
“Vous devez vous dépenser pour atteindre les niveaux de pauvreté de Medicaid et les factures seront alors payées”, explique Pollitz. Il s’agit d’un test financier brutal avant que l’État n’intervienne.
Les thérapies expérimentales sont-elles couvertes par une assurance ?
Les États-Unis sont à la pointe du monde en matière d’innovation médicale. Les chercheurs développent constamment de nouvelles thérapies contre le cancer, la démence et bien plus encore. Mais l’accès à ces traitements n’est pas garanti.
À moins que vous ne soyez sélectionné pour un essai clinique – et même dans ce cas, vous pourriez vous retrouver dans le groupe placebo – vous paierez probablement vous-même les thérapies non approuvées par la FDA. Les compagnies d’assurance hésitent à couvrir les médicaments expérimentaux. Ils veulent des résultats prouvés.
Il existe de rares exceptions. Vous et votre médecin pouvez demander à votre assureur de couvrir une thérapie expérimentale si elle est moins chère que le traitement conventionnel. Si l’assureur voit que le nouveau médicament lui permettra d’économiser de l’argent à long terme, il pourrait être d’accord. Mais c’est une bataille difficile à gagner.
Les hôpitaux en réseau garantissent-ils les médecins en réseau ?
C’est là que naissent les factures médicales surprises. C’est l’une des sources les plus courantes de factures impayées, selon Pollitz.
Voici le piège : l’hôpital est dans votre réseau. L’établissement est couvert. Mais le médecin qui pratique votre opération ne l’est pas.
De nombreuses polices d’assurance plafonnent vos dépenses personnelles pour les fournisseurs en réseau. Mais certaines polices ne couvrent aucun pour cent des coûts hors réseau. Si vous subissez une intervention chirurgicale dans un hôpital du réseau, l’anesthésiste ou le pathologiste peut être hors réseau. Ils travaillent à l’hôpital mais n’y sont pas employés.
Votre assurance peut refuser la réclamation pour ses services. Vous recevez la facture complète.
“À moins que vous ne soyez suffisamment réveillé pour demander au médecin avant qu’il n’entre dans la pièce : ‘Attendez une minute ! À quels projets participez-vous ?’ Il y a de fortes chances que vous vous retrouviez avec au moins une facture médicale surprise”, prévient Pollitz. Il est presque impossible de vérifier tous les prestataires présents dans la salle avant de passer sous anesthésie.
L’assurance maladie couvre-t-elle les traitements de FIV et d’infertilité ?
L’infertilité touche de nombreux couples. Pourtant, la couverture est limitée. Seuls 15 États ont des lois exigeant le traitement de l’infertilité dans les régimes d’assurance. Certains de ces États excluent explicitement la fécondation in vitro (FIV).
La FIV coûte cher. Un seul tour coûte entre 12 000 et 15 000 dollars. Le taux de réussite n’est pas non plus élevé. Après un seul cycle, le taux de grossesse n’est plus que de 29 pour cent.
Les compagnies d’assurance couvrent souvent les tests d’infertilité car ils sont moins chers. Ils veulent savoir pourquoi vous ne parvenez pas à concevoir. Ils sont moins disposés à payer pour le traitement lui-même. Si vous vivez dans un État sans mandat, vous devrez peut-être autofinancer le processus.
La chirurgie LASIK est-elle couverte par une assurance ?
Le LASIK est considéré comme facultatif ou cosmétique. Comme la liposuccion, elle n’est généralement pas couverte par l’assurance maladie standard. Il corrige la myopie, l’hypermétropie et l’astigmatisme.
Si vous disposez d’une assurance visuelle, qui est souvent un complément à l’assurance maladie, vous pourriez bénéficier d’une certaine couverture. Mais cela s’étend généralement aux lunettes ou aux lentilles de contact. Ce sont des alternatives moins chères. Les compagnies d’assurance préfèrent que vous portiez des lentilles plutôt que de subir une intervention chirurgicale.
Il existe deux manières d’obtenir potentiellement une couverture :
- Réductions : La plupart des assureurs ont négocié des tarifs réduits avec les fournisseurs de LASIK. Vous payez moins, mais cela reste de votre poche.
- Nécessité médicale : Si vous pouvez prouver que le LASIK est nécessaire à l’exécution de votre travail, comme pour le service militaire, certains assureurs pourraient payer. Ce n’est pas garanti, mais c’est une possibilité.
Comprendre les listes de médicaments
Chaque compagnie d’assurance tient un formulaire. Il s’agit d’une liste de médicaments qu’ils couvrent et du niveau auquel ils sont placés.
Les médicaments de niveau supérieur sont techniquement couverts. Mais ils s’accompagnent de co-paiements plus élevés. Les compagnies d’assurance suppriment fréquemment les médicaments de marque de leurs formulaires si une option générique est disponible. Ils peuvent également conclure des accords avec des médicaments concurrents.
Si votre assurance supprime votre ordonnance préférée, vous avez deux choix. Payez de votre poche. Ou demandez à votre médecin de demander une exemption. Cette dernière demande du temps et des efforts. Le premier prend de l’argent.
Le système n’est pas conçu pour être simple. Il est conçu pour gérer les coûts pour l’assureur. Comprendre ces lacunes est le seul moyen de vous protéger. Vous n’achetez pas seulement une assurance. Vous naviguez dans un labyrinthe complexe d’exclusions et d’exceptions. Un faux pas peut vous laisser avec une facture que vous ne pourrez pas payer. La question n’est pas de savoir si vous comprenez votre politique. La question est de savoir si vous comprenez ce que cela ne couvre pas.
