Proberen door het Amerikaanse zorgverzekeringssysteem te navigeren, voelt als het ontwarren van een bal kerstverlichting terwijl je geblinddoekt bent. Het is rommelig, frustrerend en gemakkelijk om te verdwalen. Als u deel uitmaakt van de 87,8 procent van de Amerikanen die in 2017 een ziektekostenverzekering hadden, denkt u waarschijnlijk dat u er grip op heeft. Je weet wat er gedekt is. Je weet wat je gaat betalen.
Denk nog eens na.
Eén ernstig ongeluk of een onverwachte noodprocedure kan uw spaargeld wegvagen als u de kleine lettertjes verkeerd begrijpt. Het systeem zit vol met mazen in de wet. Zelfs als u denkt dat u een expert bent op het gebied van uw polis, kunnen deze zes veelvoorkomende lacunes in de dekking u misschien choqueren.
Welke staten vereisen een particuliere verzekering om hoortoestellen te dekken?
Gehoorverlies is de meest voorkomende invaliderende aandoening in de Verenigde Staten. Ongeveer 48 miljoen Amerikanen lijden eraan. Op 65-jarige leeftijd wordt één op de drie mensen getroffen. Ondanks deze prevalentie is de dekking schaars.
Medicare, het federale vangnet voor oudere Amerikanen, heeft doorgaans geen betrekking op gehoorapparaten. De meeste particuliere werkgeversplannen en individuele polissen volgen dit voorbeeld. Misschien betalen ze wel voor een gehooronderzoek. Ze betalen zelden voor het apparaat zelf. Verzekeringsmaatschappijen classificeren hoortoestellen als ‘keuzevak’.
Er zijn zeer weinig uitzonderingen. Slechts vier staten schrijven voor dat particuliere verzekeringsplannen hoortoestellen voor zowel volwassenen als kinderen dekken:
- Arkansas
- Connecticut
- Newhampshire
- Rhode Island
Nog eens 18 staten vereisen dekking voor hoortoestellen voor kinderen. Wisconsin is de enige staat die expliciet dekking voor cochleaire implantaten vereist. Als u buiten deze rechtsgebieden woont, betaalt u waarschijnlijk uit eigen zak voor wat een medische basisbehoefte zou moeten zijn.
Waarom betaalt Medicare niet voor langdurige verpleeghuiszorg?
Dit is een van de grootste ironieën in de Amerikaanse gezondheidszorg. Noch Medicare, noch de standaard particuliere verzekeringen zullen bijdragen aan het betalen van langdurige verpleeghuiszorg.
Medicare zou korte verblijven in bekwame verpleeginstellingen voor revalidatie kunnen dekken. Als je een heup breekt en fysiotherapie nodig hebt, zullen zij betalen. Maar ze zullen niet betalen voor ‘zorg’. Dit is de dagelijkse hulp die de meeste mensen associëren met verpleeghuizen: aankleden, baden, eten geven.
Om dit te dekken heeft u een aparte verzekering langdurige zorg nodig. Deze polissen zijn duur en vaak moeilijk om voor in aanmerking te komen naarmate u ouder wordt.
Hoe kunnen mensen verpleeghuizen betalen? Karen Pollitz, senior fellow bij de Kaiser Family Foundation, legt uit dat Medicaid het enige programma is dat een deel van deze kosten betaalt. Maar er is een addertje onder het gras. U moet uw bezittingen eerst uitgeven tot het armoedeniveau.
“Je moet jezelf in de armoede van Medicaid-niveaus storten en dan worden de rekeningen op dat moment betaald”, zegt Pollitz. Het is een brute financiële test voordat de staat ingrijpt.
Worden experimentele therapieën gedekt door de verzekering?
De VS zijn toonaangevend in de wereld op het gebied van medische innovatie. Onderzoekers ontwikkelen voortdurend nieuwe therapieën voor kanker, dementie en meer. Maar de toegang tot deze behandelingen is niet gegarandeerd.
Tenzij u wordt geselecteerd voor een klinische proef – en zelfs dan zou u in de placebogroep terecht kunnen komen – betaalt u waarschijnlijk zelf voor niet door de FDA goedgekeurde therapieën. Verzekeringsmaatschappijen aarzelen om experimentele medicijnen te vergoeden. Ze willen bewezen resultaten.
Er zijn zeldzame uitzonderingen. U en uw arts kunnen uw verzekeraar verzoeken om een experimentele therapie te vergoeden als deze goedkoper is dan de conventionele behandeling. Als de verzekeraar ziet dat het nieuwe medicijn hen op de lange termijn geld zal besparen, zijn ze het daar misschien mee eens. Maar dit is een moeilijke strijd om te winnen.
Garanderen ziekenhuizen in het netwerk artsen in het netwerk?
Dit is waar verrassende medische rekeningen worden geboren. Volgens Pollitz is het een van de meest voorkomende bronnen van onbetaalde rekeningen.
Hier is de valkuil: het ziekenhuis bevindt zich in uw netwerk. De faciliteit is gedekt. Maar de arts die uw operatie uitvoert, is dat niet.
Veel verzekeringspolissen beperken uw eigen kosten voor aanbieders in het netwerk. Maar sommige polissen dekken nul procent van de kosten buiten het netwerk. Als u een operatie ondergaat in een ziekenhuis dat binnen het netwerk valt, bevindt de anesthesioloog of patholoog zich mogelijk buiten het netwerk. Ze werken in het ziekenhuis, maar zijn er niet in dienst.
Uw verzekering kan de claim voor hun diensten weigeren. U krijgt de volledige rekening.
‘Tenzij je wakker genoeg bent om aan de dokter te vragen voordat ze de kamer binnenstappen: ‘Wacht even! Aan welke plannen ga je deelnemen?’ De kans is groot dat je ten minste één onverwachte medische rekening krijgt”, waarschuwt Pollitz. Het is bijna onmogelijk om elke zorgverlener in de kamer te verifiëren voordat u onder narcose gaat.
Dekt de zorgverzekering IVF- en onvruchtbaarheidsbehandelingen?
Onvruchtbaarheid treft veel paren. Toch is de dekking beperkt. Slechts 15 staten hebben wetten die onvruchtbaarheidsbehandeling vereisen in verzekeringsplannen. Sommige van deze staten sluiten in-vitrofertilisatie (IVF) expliciet uit.
IVF is duur. Een enkele ronde kost tussen de $ 12.000 en $ 15.000. Het slagingspercentage is ook niet hoog. Na slechts één ronde is het zwangerschapspercentage slechts 29 procent.
Verzekeringsmaatschappijen vergoeden vaak onvruchtbaarheidstesten omdat het goedkoper is. Ze willen weten waarom je niet zwanger kunt worden. Zij zijn minder bereid om voor de daadwerkelijke behandeling te betalen. Als u in een staat zonder mandaat woont, moet u het proces mogelijk zelf financieren.
Wordt LASIK-chirurgie gedekt door een verzekering?
LASIK wordt als keuzevak of cosmetisch beschouwd. Net als liposuctie wordt het meestal niet vergoed door de standaard ziektekostenverzekering. Het corrigeert bijziendheid, verziendheid en astigmatisme.
Als u een gezichtsverzekering heeft, die vaak een aanvulling is op de ziektekostenverzekering, heeft u mogelijk enige dekking. Maar dat geldt meestal ook voor brillen of contactlenzen. Dit zijn goedkopere alternatieven. Verzekeringsmaatschappijen geven er de voorkeur aan dat u lenzen draagt in plaats van een operatie te ondergaan.
Er zijn twee manieren om mogelijk dekking te krijgen:
- Kortingen: De meeste verzekeraars hebben kortingstarieven onderhandeld met LASIK-aanbieders. Je betaalt minder, maar het komt nog steeds uit eigen zak.
- Medische noodzaak: Als u kunt bewijzen dat LASIK noodzakelijk is voor werkprestaties, zoals voor militaire dienst, kunnen sommige verzekeraars mogelijk uitbetalen. Het is niet gegarandeerd, maar het is een mogelijkheid.
Medicijnformuleringen begrijpen
Elke verzekeraar houdt een formulier bij. Dit is een lijst met geneesmiddelen die ze bestrijken en het niveau waarop ze zijn geplaatst.
Geneesmiddelen van een hoger niveau zijn technisch gedekt. Maar ze komen met hogere co-pays. Verzekeringsmaatschappijen verwijderen vaak merkgeneesmiddelen uit hun formulieren als er een generieke optie beschikbaar is. Ze kunnen ook deals sluiten met concurrerende medicijnen.
Als uw verzekering uw favoriete recept schrapt, heeft u twee keuzes. Betaal uit eigen zak. Of vraag uw arts om ontheffing aan te vragen. Dit laatste kost tijd en moeite. De eerste kost geld.
Het systeem is niet ontworpen om eenvoudig te zijn. Het is ontworpen om de kosten voor de verzekeraar te beheersen. Het begrijpen van deze hiaten is de enige manier om jezelf te beschermen. Verzekeringen koop je niet zomaar. U navigeert door een complex doolhof van uitsluitingen en uitzonderingen. Eén misstap kan ervoor zorgen dat u een rekening krijgt die u niet kunt betalen. De vraag is niet of u uw beleid begrijpt. De vraag is of u begrijpt wat er niet onder valt.
