Próba zrozumienia amerykańskiego systemu ubezpieczeń zdrowotnych jest jak rozplątywanie plątaniny lampek bożonarodzeniowych z zawiązanymi oczami. Jest to zagmatwane, denerwujące i łatwo się w tym pogubić. Jeśli jesteś jednym z 87,8% Amerykanów, którzy mieli ubezpieczenie zdrowotne w 2017 r., prawdopodobnie myślisz, że już wszystko wiesz. Wiesz, co obejmuje ubezpieczenie i za co będziesz musiał sam zapłacić.
Przemyśl ponownie swoje poglądy.
Jeden nieszczęśliwy wypadek lub nieprzewidziana procedura awaryjna może pozbawić Cię oszczędności, jeśli źle zrozumiesz drobny druk umowy. System jest pełen luk. Nawet jeśli uważasz się za eksperta w zakresie swojej polisy ubezpieczeniowej, te sześć typowych luk w ubezpieczeniu może Cię zszokować.
W których stanach wymagane jest prywatne ubezpieczenie obejmujące aparaty słuchowe?
Utrata słuchu jest najczęstszą chorobą powodującą niepełnosprawność w Stanach Zjednoczonych. Cierpi na nią około 48 milionów Amerykanów. W wieku 65 lat dotyka co trzecią osobę. Pomimo tej częstości występowania zasięg jest słaby.
Medicare, federalna sieć zabezpieczeń dla starszych Amerykanów, generalnie nie pokrywa kosztów aparatów słuchowych. Większość prywatnych planów korporacyjnych i indywidualnych polityk podąża za tym przykładem. Mogą płacić za badanie słuchu, ale rzadko płacą za samo urządzenie. Firmy ubezpieczeniowe klasyfikują aparaty słuchowe jako aparaty planowe.
Jest bardzo niewiele wyjątków. Tylko cztery stany wymagają prywatnych planów ubezpieczeniowych obejmujących aparaty słuchowe zarówno dla dorosłych, jak i dla dzieci:
- Arkansas
- Connecticut
- New Hampshire
- Rhode Island
Kolejnych 18 stanów wymaga ubezpieczenia dzieci w zakresie aparatów słuchowych. Wisconsin jest jedynym stanem, który wyraźnie wymaga posiadania implantów ślimakowych. Jeśli mieszkasz poza tymi jurysdykcjami, prawdopodobnie płacisz z własnej kieszeni za podstawowe potrzeby medyczne.
Dlaczego Medicare nie płaci za opiekę długoterminową w domach opieki?
To jeden z największych paradoksów amerykańskiej opieki zdrowotnej. Ani Medicare, ani standardowe ubezpieczenie prywatne nie pomogą w opłaceniu długoterminowej opieki w domach opieki.
Medicare może płacić za krótkotrwałe pobyty w specjalistycznych szpitalnych oddziałach rehabilitacyjnych. Jeśli złamiesz biodro i będziesz potrzebować fizjoterapii, zapłacą za to. Ale nie zapłacą za opiekę opiekuńczą. To codzienna pomoc, którą większość ludzi kojarzy z domami opieki: ubieranie się, kąpiel, karmienie.
Aby pokryć te koszty, potrzebujesz osobnego ubezpieczenia na opiekę długoterminową. Polisy te są drogie, a wraz z wiekiem coraz trudniej się do nich zakwalifikować.
Jak więc ludzie płacą za domy opieki? Karen Pollitz, starsza członkini Fundacji Kaiser Family Foundation, wyjaśnia, że Medicaid to jedyny program, który pokrywa część tych kosztów. Ale jest pewien haczyk. Najpierw musisz wydać swój majątek aż do poziomu ubóstwa.
„Przed opłaceniem rachunków musisz wydać środki do poziomu ubóstwa Medicaid” – mówi Pollitz. To brutalny sprawdzian finansowy przed interwencją rządu.
Czy ubezpieczenie obejmuje terapie eksperymentalne?
Stany Zjednoczone są światowym liderem w innowacjach medycznych. Naukowcy stale opracowują nowe metody leczenia raka, demencji i innych chorób. Jednak dostęp do tych metod nie jest gwarantowany.
Jeśli nie zostaniesz wybrany do udziału w badaniu klinicznym (a nawet wtedy możesz znaleźć się w grupie placebo), prawdopodobnie będziesz sam płacić za terapie niezatwierdzone przez Agencję ds. Żywności i Leków (FDA). Firmy ubezpieczeniowe niechętnie pokrywają koszty leków eksperymentalnych. Chcą sprawdzonych wyników.
Istnieją rzadkie wyjątki. Ty i Twój lekarz możecie zwrócić się do firmy ubezpieczeniowej o pokrycie kosztów terapii eksperymentalnej, jeśli jest ona tańsza niż leczenie standardowe. Jeśli ubezpieczyciel zobaczy, że nowy lek w dłuższej perspektywie pozwoli mu zaoszczędzić pieniądze, może się zgodzić. Ale jest to trudna walka do wygrania.
Czy szpitale w sieci ubezpieczyciela gwarantują, że mają lekarzy w tej samej sieci?
To tutaj pojawiają się niespodziewane rachunki za usługi medyczne. Według Pollitza jest to jedno z najczęstszych źródeł niezapłaconych rachunków.
Oto haczyk: szpital jest w Twojej sieci. Obiekt objęty jest ubezpieczeniem. Ale lekarz przeprowadzający operację nie jest częścią tej sieci.
Wiele polis ubezpieczeniowych ogranicza koszty ponoszone przez lekarzy pracujących w sieci. Ale niektóre polisy obejmują 0% dla lekarzy spoza sieci. Jeśli masz operację w szpitalu należącym do sieci, anestezjolog lub patolog może nie być częścią sieci. Pracują w szpitalu, ale nie są jego pracownikami.
Twoje ubezpieczenie może odrzucić roszczenie o świadczone przez Ciebie usługi. Otrzymujesz pełny rachunek.
„Jeśli nie jesteś na tyle sprytny, aby zapytać lekarza, zanim wejdzie do pokoju: «Zaczekaj chwilę! Jakie masz plany ubezpieczeniowe?»” istnieje duża szansa, że dostaniesz przynajmniej jeden niespodziewany rachunek za leczenie, ostrzega Pollitz. Niemal niemożliwe jest sprawdzenie każdego specjalisty na sali operacyjnej przed poddaniem się znieczuleniu.
Czy ubezpieczenie zdrowotne obejmuje zapłodnienie in vitro i leczenie niepłodności?
Niepłodność dotyka wiele par. Jednak zasięg jest ograniczony. Tylko w 15 stanach obowiązują przepisy wymagające uwzględnienia leczenia niepłodności w planach ubezpieczeniowych. Niektóre z tych stanów wyraźnie wykluczają zapłodnienie in vitro (IVF).
Zapłodnienie in vitro jest drogie. Jeden cykl kosztuje od 12 000 do 15 000 dolarów. Wskaźnik sukcesu również nie jest wysoki. Już po jednym cyklu szansa na zajście w ciążę wynosi tylko 29 procent.
Firmy ubezpieczeniowe często pokrywają koszty badań niepłodności, ponieważ są tańsze. Chcą poznać powód, dla którego nie możesz zajść w ciążę. Są mniej skłonni płacić za samo leczenie. Jeśli mieszkasz w stanie bez takiego mandatu, być może będziesz musiał sam sfinansować ten proces.
Czy ubezpieczenie obejmuje laserową korekcję wzroku (LASIK)?
LASIK jest uważany za zabieg planowy lub kosmetyczny. Podobnie jak liposukcja, zwykle nie jest objęta standardowym ubezpieczeniem zdrowotnym. Koryguje krótkowzroczność, dalekowzroczność i astygmatyzm.
Jeśli posiadasz ubezpieczenie wzroku, które często stanowi dodatek do ubezpieczenia zdrowotnego, możesz mieć pewne ubezpieczenie. Ale zwykle dotyczy to okularów lub soczewek kontaktowych. Są to tańsze alternatywy. Firmy ubezpieczeniowe wolą nosić soczewki kontaktowe niż poddawać się operacji.
Istnieją dwa sposoby potencjalnego uzyskania ubezpieczenia:
- Zniżki: Większość ubezpieczycieli ma umowy o obniżonych stawkach z dostawcami LASIK. Płacisz mniej, ale wciąż pozostajesz bez środków.
- Konieczność medyczna: Jeśli udowodnisz, że LASIK jest niezbędny do wykonywania pracy, np. służby wojskowej, niektórzy ubezpieczyciele mogą za to zapłacić. Nie jest to gwarantowane, ale jest możliwe.
Zrozumienie receptur leków
Każda firma ubezpieczeniowa ma formularz. To jest lista leków, które obejmują, i poziomu, do którego są przypisane.
Leki wyższego rzędu są technicznie objęte. Ale wiążą się z wyższymi współpłatnościami. Firmy ubezpieczeniowe często wykluczają markowe leki ze swoich receptur, jeśli dostępna jest ich wersja generyczna. Mogą także zawierać umowy z konkurencyjnymi lekami.
Jeśli Twoje ubezpieczenie nie obejmuje Twojej ulubionej recepty, masz dwie możliwości. Zapłać z własnej kieszeni. Możesz też poprosić swojego lekarza o złożenie wniosku o wykluczenie. Druga opcja wymaga czasu i wysiłku. Pierwszym z nich są pieniądze.
System nie został zaprojektowany jako prosty. Ma za zadanie zarządzać kosztami ubezpieczyciela. Zrozumienie tych luk to jedyny sposób, aby się chronić. Nie tylko kupujesz ubezpieczenie. Poruszasz się w złożonym labiryncie wyjątków i klauzul. Jeden zły ruch może sprawić, że zostaniesz z rachunkiem, którego nie będziesz w stanie zapłacić. Pytanie nie brzmi, czy rozumiesz swoją politykę. Pytanie brzmi, czy rozumiesz, czego NIE obejmuje.
